Коронавирус и рак: как лечить КОВИД-19 у больных онкологией

12 марта 2021 3776 1

Рекомендации по лечению коронавируса у онкобольных от NCCN

11 марта 2021 года NCCN – Национальная сеть по внедрению знаний в области онкологии США – выпустила новые практические рекомендации по лечению коронавируса у больных раком.
Материал составлен с использованием данных более чем 150 исследований, посвященных методам лечения выявленного или предполагаемого COVID-19 у людей с угрожающими жизни опухолями.

Мы перевели несколько глав документа и будем постепенно дополнять текст свежими данными.

Больные раком подвергаются серьезному риску тяжелого течения КОВИДа, а их вероятность умереть от него составляет 29,4%, что почти в 3 раза больше, чем у обычных пациентов, госпитализированных с коронавирусом – для них эта цифра равна 10,2%.

Шансы на выживание зависят от типа рака, применяемого лечения и стадии болезни: например, при злокачественных новообразованияхЗлокачественными называют образования или опухоли, которые угрожают жизни и могут привести к смерти крови смертность почти в 2 раза выше, чем у людей с опухолями органов.

Многочисленные исследования показывают, что самая высокая летальность – у инфицированных «короной» пациентов с острым лейкозом, неходжкинской лимфомой и раком легких.
У людей с онкологией в стадии ремиссииРемиссия – это частичное или полное исчезновение признаков болезни., риск смерти ниже, чем у тех, кто получает от нее лечение.

Рекомендации по лечению рака для больных коронавирусом

К сожалению, количество типов раковых заболеваний, сложность их лечения и особенности до сих пор не изученного течения COVID-19 не позволяют составить определенные рекомендации, которые подошли бы каждому больному.

На какой срок нужно прервать химиотерапию или изменить ее схему у пациентов с раком и COVID-19?

Исследования показали, что химиотерапия не всегда ухудшает течение и последствия коронавируса у онкологических пациентов, но некоторые из них указывают на дополнительные побочные эффекты. Кроме того, на данный момент нет точных данных по различным типам рака, стадиям и типам лечения.

Пациентам с положительным тестом на COVID-19 рекомендуется:

• при легком и умеренном течении коронавируса у больных с раком органов химиотерапию желательно отложить до того момента, пока симптомы не пропадут, и минимум на 10 дней с момента после их появления;
• при тяжелом течении или гематологической онкологии «химию» лучше прекратить до исчезновения признаков коронавируса и минимум на 20 дней с момента их проявления;
• у бессимптомных пациентов химиотерапию желательно отложить минимум на 10 дней с даты первого положительного теста на SARS-CoV-2, причем за каждым из контактировавших с зараженными «короной» необходимо наблюдать на протяжении 14 дней;
• до проведения иммунотерапии или трансплантации стволовых клеток (костного мозга) все процедуры желательно отложить как минимум на 10 дней с момента появления симптомов и до значительного улучшения самочувствия, или на тот же срок с даты получения первого положительного теста при бессимптомном течении COVID-19.

Повторное тестирование не рекомендуется, за исключением случаев, когда симптомы коронавируса не пропадают по истечении 20 дней.

Нужно ли откладывать CAR-T-клеточную иммунотерапию или трансплантацию костного мозга (стволовых клеток) при КОВИД-19?

• Пациенты, которым назначена пересадка гемопоэтических стволовых клеток, должны пройти тестирование на коронавирус в течение 2 дней после поступления на лечение. Всем, у кого тест оказался отрицательным, но есть симптомы инфекции, необходимо назначить повторную проверку. Задерживать процедуру трансплантации у зараженных нужно не меньше, чем на 14 дней.
  Точные сроки зависят от: тяжести течения COVID-19, вида онкологии, его злокачественности, то есть скорости развития и сложности лечения, риска повторного возникновения – рецидива, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, типа и цели терапии, а также от возможных побочных эффектов планируемой процедуры.


В случаях, когда по мнению лечащего врача пересадка должна быть проведена срочно, ее нужно назначать без промедления, но перед этим желательно проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям.
• До продолжения терапии бессимптомных пациентов с коронавирусом, контактировавших с зараженными COVID-19, необходимо наблюдать как минимум 14 дней – если у них появятся симптомы, им потребуется еще одна отсрочка на все те же 2 недели.
• Донорам, у которых обнаружена «корона» или ее признаки, надо подождать до полного выздоровления – не меньше 14 дней, – и только потом сдавать стволовые клетки или костный мозг. Для бессимптомных доноров процедура та же – им потребуется отложить процедуру как минимум на 2 недели.

Нужно ли откладывать или прерывать терапию ингибиторами контрольных точек у онкобольных при коронавирусе?

Ингибиторы контрольных точек помогают нашему иммунитету атаковать раковые клетки, но из-за его активности могут возникнуть побочные эффекты, такие как пневмонит – воспаление сосудистой стенки альвеол, из которых кислород попадает в кровь.
Впрочем, крупные исследования не обнаружили повышения риска более тяжелого течения COVID-19 при их приеме.

Четких рекомендаций по отмене данного типа лечения NCCN не дает – согласно тексту, прерывание подобной терапии может пойти на пользу онкопациентам с коронавирусом.

Рекомендации по лечению коронавируса у больных раком

Когда применять иммунотерапию моноклональными телами?

При лечении амбулаторно, или на дому:
1. Пациентам со средней степенью тяжести COVID-19, у которых с высокой вероятностью она превратится в тяжелую – например, люди с активными опухолями, проходящие химиотерапию, в возрасте 65 или более лет, с сахарным диабетом или иммунодефицитом вводить внутривенно:

• бамланивимаб 700мг внутривенно – отдельно или в комбинации с этесевимабом 700мг, либо
• казиривимаб 1200мг и имдевимаб 1200мг.

2. Бессимптомным пациентам с высоким риском тяжелого течения недавно выявленного коронавируса, включая раковых:

• терапию антителами при полном отсутствии признаков COVID-19 не использовать;
• постоянно наблюдать и при возникновении симптомов можно назначать терапию моноклональными антителами.

При лечении в больнице:

• Если причиной госпитализации стал коронавирус и у пациента есть его симптомы, то NCCN рекомендует моноклональные антитела не применять.
• Если же человек попал в лечебное учреждение не из-за COVID-19, а обнаружен он был случайно при плановом тестировании, а симптомы у него легкие, есть смысл рассмотреть возможность терапии моноклональными антителами – решение об их применении должен принимать лечащий врач.

Когда применять ремдесивир при коронавирусе у больных раком?

Ремдесивир рекомендован для пациентов, госпитализированных с коронавирусной пневмонией и гипоксией – нехваткой кислорода в организме или отдельных тканях, но не требующих искусственной вентиляции легких или ЭКМО – экстракорпоральной мембранной оксигенации. В таких случаях:

• препарат назначается внутривенно в дозе 200мг в сутки на 5-10 дней, либо меньше, если выписка из больницы происходит раньше;
• ежедневно выполняются функциональные пробы печени;
• у пациентов с почечной недостаточностью необходимо тщательно изучить риски и применять лекарство только в ситуации, когда польза значительно перевешивает возможный вред.

Назначать ремдесивир можно и госпитализированным из-за коронавируса больным без гипоксемии – пониженного содержания кислорода в крови. Решение о его применении должен принять врач, исходя из других симптомов, таких как одышка – ощущения нехватки воздуха, данных КТ – компьютерной томографии или рентгеновских снимков, и риска тяжелого течения КОВИДа.

Когда применять гормоны глюкокортикостероиды при коронавирусе у больных раком?

Назначение гормонов глюкокортикостероидов рекомендовано для госпитализированных с коронавирусной пневмонией пациентов с активной формой рака и гипоксемией – пониженным содержанием кислорода в крови.
В таких случаях вводят:

• дексаметазон (dexamethasone) 6мг в сутки на протяжении 10 дней или меньше, если больной выздоравливает быстрее и может быть выписан из больницы;
• вместо него можно применять: гидрокортизон (hydrocortisone) 150мг в день; метилпреднизолон (methylprednisolone) 32мг в сутки, либо преднизон (prednisone) 40мг в день;
• пациентам с сахарным диабетом назначают глюкокортикостероиды с особой осторожностью, обязательно учитывая уровень сахара в крови и только после тщательной оценки возможных рисков.

Когда использовать барицитиниб при коронавирусе у больных раком?

В исследовании, проведенном с участием получавших ремдесивир пациентов, добавление барицитиниба помогло улучшить самочувствие и ускорить выздоровление. Работа показала, что летальность у принимавших барицитиниб ниже, хотя данные учитывались для небольшого промежутка времени – меньше 28 дней.
Глюкокортикостероиды одновременно с ним применялись только у больных, которым он требовался для лечения других состояний, таких как надпочечниковая недостаточность, астма, отек гортани, септический шокСептический шок – это тяжелое осложнение инфекционных болезней, при котором кислород и другие вещества не могут поступать в ткани, из-за чего кровяное давление резко падает, и нарушается работа жизненно важных органов. или острый респираторный дистресс синдром – дыхательная недостаточность.

Барицитиниб можно назначать по 4мг в сутки на протяжении 14 дней или до момента выписки одновременно с ремдесивиром пациентам, которым нужна кислородная поддержка – искусственная вентиляция или подача через маску, – а гормоны глюкокортикоиды использовать нельзя.

Когда использовать плазму выздоравливающих при КОВИДе у онкобольных?

Плазма крови выздоравливающих от коронавируса может быть назначена как дополнительное лечение для больных раком, госпитализированных из-за коронавируса, особенно если нарушена их способность вырабатывать антителаАнтитела – это специальные белки, которые вырабатывает организм в ответ на разные заболевания, и защищающие нас от чужеродных веществ..

Осложнения коронавируса у больных раком

У переболевших COVID-19 могут возникать вторичные инфекции, вызванные грибками, бактериями, и другими вирусами.
Последствия таких сопутствующих заболеваний до сих пор не понятны и не изучены, но довольно очевидно, что они могут вносят свой значительный вклад и влияют на уровень летальности, особенно среди тех, кто нуждается в госпитализации в отделение интенсивной терапии – ОИТ.

1. Сопутствующие грибковые инфекции 

Диагностика заболевания сложна из-за отсутствия ярких симптомов, а обнаружение вызывающего его Aspergillus spp. в мокроте, так называемом трахеальном аспирате – слизи, отсасываемой из трахеи, или образцах бронхоальвеолярной жидкости, не всегда говорит об уже развившемся аспергиллезе.

Количество и серьезность осложнений, которые могут возникнуть из-за инфекции, зависят от множества факторов, но большинство исследований показывает, что ухудшают ситуацию тяжелые повреждения легких коронавирусом, сбои в работе иммунитета и прием гормонов кортикостероидов.
Заболевание приводит к увеличению сроков пребывания в больнице и летальности у больных COVID-19. Повысить выживаемость у больных помогает своевременное обнаружение легочного аспергиллеза и противогрибковая терапия:

• Заболевание нужно подозревать у тяжелых пациентов в отделении интенсивной терапии, у которых не происходит улучшения состояния.
• При выявлении грибка в любых количествах необходимо сразу определить, вызвал ли он аспергиллез, и если это произошло – срочно начинать лечение.


Имеющиеся на сегодняшний день данные не дают повода рекомендовать профилактику Aspergillus spp. всем критическим больным с коронавирусом – достаточно стандартной противогрибковой схемы. Рекомендуемое NCCN лечение опубликовано по ссылке.

2. Сопутствующие бактериальные инфекции

Использование антибиотиков не оправдано у большинства пациентов, госпитализированных с COVID-19, за исключением случаев, когда к этому есть важные показания. К ним относится, например, фебрильная нейтропения, или нейтропеническая лихорадка, – угрожающее жизни состояние, внезапно развивающееся при снижении количества нейтрофилов – белых клеток крови, убивающих бактерии, или другие признаки и симптомы бактериальной инфекции.


• NCCN считает правильным назначение антимикробных препаратов тяжелым больным, которым нужны интенсивная терапия или искусственная вентиляция легких.
• В случаях, когда подобные препараты назначаются эмпирически, то есть без учета данных результатов анализов, врач должен ежедневно оценивать пользу от их применения, и в случае необходимости сразу же отменять. Такой подход позволит свести к минимуму последствия ненужной антимикробной терапии.
• При подозрениях на бактериальную инфекцию, не подтвержденных данными анализов, докторам нужно действовать в соответствии с местными рекомендациями по лечению больничной или внебольничной пневмонии.

3. Сопутствующие вирусные инфекции

Пациентов с признаками и симптомами инфекции дыхательных путей нужно проверять не только на COVID-19, но и на другие респираторные вирусы.
• Важно понимать, что положительный анализ на “корону” не означает, что других вирусов в организме человека нет, и наоборот.
• Онкобольным с КОВИДом и гриппом необходимо назначать лечение от обоих заболеваний сразу.

Рекомендации по прививкам от коронавируса для больных раком

• NCCN считает, что онкологическим пациентам нужно прививаться от КОВИДа любой доступной вакциной, но с оговоркой – речь идет о препаратах, одобренных FDA – Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. К ним относятся изобретения от Pfizer/BioNTech, Moderna и Janssen/Johnson&Johnson.
• Вакцинация рекомендована всем получающим терапию онкобольным, с еще одной оговоркой – при ее назначении нужно учитывать тот факт, что информации о безопасности и эффективности прививок очень мало.
• NCCN считает, что откладывать вакцинацию у пациентов с раком есть смысл только в тех же ситуациях, при которых ее не назначают людям без опасных опухолей, например, при недавнем контакте с инфицированными COVID-19, или при некоторых особенностях течения болезни. Кроме того, поводом для переноса сроков как минимум на 3 месяца является трансплантация костного мозга, пересадка стволовых клеток или CAR-T иммунотерапия, поскольку эти процедуры могут уменьшить эффективность прививки.
• Членам семьи или людям, ухаживающим за раковыми больными, NCCN советует прививаться при первой же возможности.

Рекомендации NCCN по вакцинации и прививкам от коронавируса при раке

Общие принципы назначения вакцинации больным раком от NCCN:

• На данный момент информации о работе препаратов и их последствиях при применении у онкопациентов недостаточно.
• Поскольку больные раком очень уязвимы, а их риск осложнений и смерти от коронавируса очень велик, NCCN рекомендует им прививаться сразу же, как только появляется такая возможность. Конечно, если ситуация и состояния здоровья позволяют это сделать.
• Данных об увеличенном риске возникновения побочных эффектов после вакцинации от COVID-19 у людей с онкологическим диагнозом на данный момент нет – судя по статистике, они точно такие же, как у остального населения.

На какой период времени нужно изолировать больного с коронавирусом?

• Большинство больных КОВИДом нужно изолировать на 10 дней с момента появления симптомов, по истечении которых меры предосторожности можно не предпринимать, если их температура при отсутствии жаропонижающих средств не повышена на протяжении как минимум 24 часов, и чувствуют они себя хорошо.
• Пациенты с тяжелым течением коронавируса и/или иммунодефицитом – включая получающих цитотоксическую химиотерапию, перенесших трансплантацию костного мозга или пересадку стволовых клеток, проходящих CAR-T лечение, или страдающих от нейтропенииНейтропения – это нехватка в крови нейтрофилов – белых кровяных клеток, которые помогают организму бороться с инфекцией. – могут выделять вирус на протяжении более чем 10 дней. Их желательно отправить на карантин на более длительный срок – до 20 дней с момента появления симптомов.
• Бессимптомным больным COVID-19 достаточно 10-дневной изоляции, которую необходимо начать с даты первого положительного теста на коронавирус.
• В некоторых случаях сроки ограничения контактов можно сократить – например, у людей с тяжелым иммунодефицитом, но улучшившимся самочувствием и без температуры. Для этого нужно получить минимум 2 отрицательных анализа, взятых с интервалом в 24 часа.

Источник: NCCN