новости науки и медицины

Коронавирус и рак: как лечить КОВИД-19 у больных онкологией

12 марта 2021 1030 1
Показать содержание статьи

Содержание:

Скрыть содержание

Рекомендации по лечению коронавируса у онкобольных от NCCN

11 марта 2021 года NCCN – Национальная сеть по внедрению знаний в области онкологии США – выпустила новые практические рекомендации по лечению коронавируса у больных раком.
Материал составлен с использованием данных более чем 150 исследований, посвященных методам лечения выявленного или предполагаемого COVID-19 у людей с угрожающими жизни опухолями.

Мы перевели несколько глав документа и будем постепенно дополнять текст свежими данными.

Больные раком подвергаются серьезному риску тяжелого течения КОВИДа, а их вероятность умереть от него составляет 29,4%, что почти в 3 раза больше, чем у обычных пациентов, госпитализированных с коронавирусом – для них эта цифра равна 10,2%.

Шансы на выживание зависят от типа рака, применяемого лечения и стадии болезни: например, при злокачественных новообразованияхЗлокачественными называют образования или опухоли, которые угрожают жизни и могут привести к смерти крови смертность почти в 2 раза выше, чем у людей с опухолями органов.

Многочисленные исследования показывают, что самая высокая летальность – у инфицированных «короной» пациентов с острым лейкозом, неходжкинской лимфомой и раком легких.
У людей с онкологией в стадии ремиссииРемиссия – это частичное или полное исчезновение признаков болезни., риск смерти ниже, чем у тех, кто получает от нее лечение.

Рекомендации по лечению рака для больных коронавирусом

К сожалению, количество типов раковых заболеваний, сложность их лечения и особенности до сих пор не изученного течения COVID-19 не позволяют составить определенные рекомендации, которые подошли бы каждому больному.

Depositphotos_313970864_xl-2015 — копия.jpg

На какой срок нужно прервать химиотерапию или изменить ее схему у пациентов с раком и COVID-19?

Исследования показали, что химиотерапия не всегда ухудшает течение и последствия коронавируса у онкологических пациентов, но некоторые из них указывают на дополнительные побочные эффекты. Кроме того, на данный момент нет точных данных по различным типам рака, стадиям и типам лечения.

Желательно, чтобы до введения химиотерапевтических препаратов симптомы коронавируса были устранены полностью или сведены к минимуму.
Продолжительность отсрочки приема лекарств зависит от тяжести проявлений «короны» и предположительного времени на выздоровление от нее, типа онкологии, схемы терапии, и вероятности развития опухолей из-за задержек в лечении.

Пациентам с положительным тестом на COVID-19 рекомендуется:

  • при легком и умеренном течении коронавируса у больных с раком органов химиотерапию желательно отложить до того момента, пока симптомы не пропадут, и минимум на 10 дней с момента после их появления;
  • при тяжелом течении или гематологической онкологии «химию» лучше прекратить до исчезновения признаков коронавируса и минимум на 20 дней с момента их проявления;
  • у бессимптомных пациентов химиотерапию желательно отложить минимум на 10 дней с даты первого положительного теста на SARS-CoV-2, причем за каждым из контактировавших с зараженными «короной» необходимо наблюдать на протяжении 14 дней;
  • до проведения иммунотерапии или трансплантации стволовых клеток (костного мозга) все процедуры желательно отложить как минимум на 10 дней с момента появления симптомов и до значительного улучшения самочувствия, или на тот же срок с даты получения первого положительного теста при бессимптомном течении COVID-19.

При неконтролируемом развитии рака, требующем обязательного проведения химиотерапии или другого вида лечения из-за неконтролируемого развития рака, терапию следует назначать по решению лечащего врача без промедления.

Повторное тестирование не рекомендуется, за исключением случаев, когда симптомы коронавируса не пропадают по истечении 20 дней.

Нужно ли откладывать CAR-T-клеточную иммунотерапию или трансплантацию костного мозга (стволовых клеток) при КОВИД-19?

  • Пациенты, которым назначена пересадка гемопоэтических стволовых клеток, должны пройти тестирование на коронавирус в течение 2 дней после поступления на лечение. Всем, у кого тест оказался отрицательным, но есть симптомы инфекции, необходимо назначить повторную проверку. Задерживать процедуру трансплантации у зараженных нужно не меньше, чем на 14 дней.
    Точные сроки зависят от: тяжести течения COVID-19, вида онкологии, его злокачественности, то есть скорости развития и сложности лечения, риска повторного возникновения – рецидива, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, типа и цели терапии, а также от возможных побочных эффектов планируемой процедуры.

  • В случаях, когда по мнению лечащего врача пересадка должна быть проведена срочно, ее нужно назначать без промедления, но перед этим желательно проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям.
  • До продолжения терапии бессимптомных пациентов с коронавирусом, контактировавших с зараженными COVID-19, необходимо наблюдать как минимум 14 дней – если у них появятся симптомы, им потребуется еще одна отсрочка на все те же 2 недели.
  • Донорам, у которых обнаружена «корона» или ее признаки, надо подождать до полного выздоровления – не меньше 14 дней, – и только потом сдавать стволовые клетки или костный мозг. Для бессимптомных доноров процедура та же – им потребуется отложить процедуру как минимум на 2 недели.

Нужно ли откладывать или прерывать терапию ингибиторами контрольных точек у онкобольных при коронавирусе?

Ингибиторы контрольных точек помогают нашему иммунитету атаковать раковые клетки, но из-за его активности могут возникнуть побочные эффекты, такие как пневмонит – воспаление сосудистой стенки альвеол, из которых кислород попадает в кровь.
Впрочем, крупные исследования не обнаружили повышения риска более тяжелого течения COVID-19 при их приеме.

Четких рекомендаций по отмене данного типа лечения NCCN не дает – согласно тексту, прерывание подобной терапии может пойти на пользу онкопациентам с коронавирусом.

Рекомендации по лечению коронавируса у больных раком

Когда применять иммунотерапию моноклональными телами?

При лечении амбулаторно, или на дому:
1. Пациентам со средней степенью тяжести COVID-19, у которых с высокой вероятностью она превратится в тяжелую – например, люди с активными опухолями, проходящие химиотерапию, в возрасте 65 или более лет, с сахарным диабетом или иммунодефицитом вводить внутривенно:

  • бамланивимаб 700мг внутривенно – отдельно или в комбинации с этесевимабом 700мг, либо
  • казиривимаб 1200мг и имдевимаб 1200мг.

2. Бессимптомным пациентам с высоким риском тяжелого течения недавно выявленного коронавируса, включая раковых:

  • терапию антителами при полном отсутствии признаков COVID-19 не использовать;
  • постоянно наблюдать и при возникновении симптомов можно назначать терапию моноклональными антителами.

При лечении в больнице:

  • Если причиной госпитализации стал коронавирус и у пациента есть его симптомы, то NCCN рекомендует моноклональные антитела не применять.
  • Если же человек попал в лечебное учреждение не из-за COVID-19, а обнаружен он был случайно при плановом тестировании, а симптомы у него легкие, есть смысл рассмотреть возможность терапии моноклональными антителами – решение об их применении должен принимать лечащий врач.
Depositphotos_372570908_xl-2015.jpg

Когда применять ремдесивир при коронавирусе у больных раком?

Ремдесивир рекомендован для пациентов, госпитализированных с коронавирусной пневмонией и гипоксией – нехваткой кислорода в организме или отдельных тканях, но не требующих искусственной вентиляции легких или ЭКМО – экстракорпоральной мембранной оксигенации. В таких случаях:

  • препарат назначается внутривенно в дозе 200мг в сутки на 5-10 дней, либо меньше, если выписка из больницы происходит раньше;
  • ежедневно выполняются функциональные пробы печени;
  • у пациентов с почечной недостаточностью необходимо тщательно изучить риски и применять лекарство только в ситуации, когда польза значительно перевешивает возможный вред.

Назначать ремдесивир можно и госпитализированным из-за коронавируса больным без гипоксемии – пониженного содержания кислорода в крови. Решение о его применении должен принять врач, исходя из других симптомов, таких как одышка – ощущения нехватки воздуха, данных КТ – компьютерной томографии или рентгеновских снимков, и риска тяжелого течения КОВИДа.

Когда применять гормоны глюкокортикостероиды при коронавирусе у больных раком?

Назначение гормонов глюкокортикостероидов рекомендовано для госпитализированных с коронавирусной пневмонией пациентов с активной формой рака и гипоксемией – пониженным содержанием кислорода в крови.
В таких случаях вводят:

  • дексаметазон (dexamethasone) 6мг в сутки на протяжении 10 дней или меньше, если больной выздоравливает быстрее и может быть выписан из больницы;
  • вместо него можно применять: гидрокортизон (hydrocortisone) 150мг в день; метилпреднизолон (methylprednisolone) 32мг в сутки, либо преднизон (prednisone) 40мг в день;
  • пациентам с сахарным диабетом назначают глюкокортикостероиды с особой осторожностью, обязательно учитывая уровень сахара в крови и только после тщательной оценки возможных рисков.
На данный момент не известно, есть ли смысл применять подобные препараты у больных с нейтропенией – пониженным количеством белых кровяных клеток, часто возникающей после некоторых видов лечения рака, или с другими состояниями, из-за которых снижается иммунитет. К ним относятся, например, пациенты с пересаженным костным мозгом, которым назначены подавляющие работу иммунной системы препараты.

Когда использовать барицитиниб при коронавирусе у больных раком?

В исследовании, проведенном с участием получавших ремдесивир пациентов, добавление барицитиниба помогло улучшить самочувствие и ускорить выздоровление. Работа показала, что летальность у принимавших барицитиниб ниже, хотя данные учитывались для небольшого промежутка времени – меньше 28 дней.
Глюкокортикостероиды одновременно с ним применялись только у больных, которым он требовался для лечения других состояний, таких как надпочечниковая недостаточность, астма, отек гортани, септический шокСептический шок – это тяжелое осложнение инфекционных болезней, при котором кислород и другие вещества не могут поступать в ткани, из-за чего кровяное давление резко падает, и нарушается работа жизненно важных органов. или острый респираторный дистресс синдром – дыхательная недостаточность.

Барицитиниб можно назначать по 4мг в сутки на протяжении 14 дней или до момента выписки одновременно с ремдесивиром пациентам, которым нужна кислородная поддержка – искусственная вентиляция или подача через маску, – а гормоны глюкокортикоиды использовать нельзя.


Depositphotos_58531621_xl-2015 (1).jpg

Когда использовать плазму выздоравливающих при КОВИДе у онкобольных?

Плазма крови выздоравливающих от коронавируса может быть назначена как дополнительное лечение для больных раком, госпитализированных из-за коронавируса, особенно если нарушена их способность вырабатывать антителаАнтитела – это специальные белки, которые вырабатывает организм в ответ на разные заболевания, и защищающие нас от чужеродных веществ..

Осложнения коронавируса у больных раком

У переболевших COVID-19 могут возникать вторичные инфекции, вызванные грибками, бактериями, и другими вирусами.
Последствия таких сопутствующих заболеваний до сих пор не понятны и не изучены, но довольно очевидно, что они могут вносят свой значительный вклад и влияют на уровень летальности, особенно среди тех, кто нуждается в госпитализации в отделение интенсивной терапии – ОИТ.

1. Сопутствующие грибковые инфекции 

Легочный аспергиллез начали обнаруживать у тяжелобольных с COVID-19 с самого начала пандемии. Выявляется он с частотой от примерно 4% до 34% у тех, кому требуется интенсивная терапия, обычно в течение первой же недели с момента поступления в ОИТ.

Диагностика заболевания сложна из-за отсутствия ярких симптомов, а обнаружение вызывающего его Aspergillus spp. в мокроте, так называемом трахеальном аспирате – слизи, отсасываемой из трахеи, или образцах бронхоальвеолярной жидкости, не всегда говорит об уже развившемся аспергиллезе.

Количество и серьезность осложнений, которые могут возникнуть из-за инфекции, зависят от множества факторов, но большинство исследований показывает, что ухудшают ситуацию тяжелые повреждения легких коронавирусом, сбои в работе иммунитета и прием гормонов кортикостероидов.
Заболевание приводит к увеличению сроков пребывания в больнице и летальности у больных COVID-19. Повысить выживаемость у больных помогает своевременное обнаружение легочного аспергиллеза и противогрибковая терапия:

  • Заболевание нужно подозревать у тяжелых пациентов в отделении интенсивной терапии, у которых не происходит улучшения состояния.
  • При выявлении грибка в любых количествах необходимо сразу определить, вызвал ли он аспергиллез, и если это произошло – срочно начинать лечение.

  • Имеющиеся на сегодняшний день данные не дают повода рекомендовать профилактику Aspergillus spp. всем критическим больным с коронавирусом – достаточно стандартной противогрибковой схемы. Рекомендуемое NCCN лечение опубликовано по ссылке.

Depositphotos_381003906_xl-2015.jpg

2. Сопутствующие бактериальные инфекции


  • Использование антибиотиков не оправдано у большинства пациентов, госпитализированных с COVID-19, за исключением случаев, когда к этому есть важные показания. К ним относится, например, фебрильная нейтропения, или нейтропеническая лихорадка, – угрожающее жизни состояние, внезапно развивающееся при снижении количества нейтрофилов – белых клеток крови, убивающих бактерии, или другие признаки и симптомы бактериальной инфекции.

  • NCCN считает правильным назначение антимикробных препаратов тяжелым больным, которым нужны интенсивная терапия или искусственная вентиляция легких.
  • В случаях, когда подобные препараты назначаются эмпирически, то есть без учета данных результатов анализов, врач должен ежедневно оценивать пользу от их применения, и в случае необходимости сразу же отменять. Такой подход позволит свести к минимуму последствия ненужной антимикробной терапии.
  • При подозрениях на бактериальную инфекцию, не подтвержденных данными анализов, докторам нужно действовать в соответствии с местными рекомендациями по лечению больничной или внебольничной пневмонии.

3. Сопутствующие вирусные инфекции


  • Пациентов с признаками и симптомами инфекции дыхательных путей нужно проверять не только на COVID-19, но и на другие респираторные вирусы.
  • Важно понимать, что положительный анализ на “корону” не означает, что других вирусов в организме человека нет, и наоборот.
  • Онкобольным с КОВИДом и гриппом необходимо назначать лечение от обоих заболеваний сразу.

Рекомендации по прививкам от коронавируса для больных раком

  • NCCN считает, что онкологическим пациентам нужно прививаться от КОВИДа любой доступной вакциной, но с оговоркой – речь идет о препаратах, одобренных FDA – Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. К ним относятся изобретения от Pfizer/BioNTech, Moderna и Janssen/Johnson&Johnson.
  • Вакцинация рекомендована всем получающим терапию онкобольным, с еще одной оговоркой – при ее назначении нужно учитывать тот факт, что информации о безопасности и эффективности прививок очень мало.
  • NCCN считает, что откладывать вакцинацию у пациентов с раком есть смысл только в тех же ситуациях, при которых ее не назначают людям без опасных опухолей, например, при недавнем контакте с инфицированными COVID-19, или при некоторых особенностях течения болезни. Кроме того, поводом для переноса сроков как минимум на 3 месяца является трансплантация костного мозга, пересадка стволовых клеток или CAR-T иммунотерапия, поскольку эти процедуры могут уменьшить эффективность прививки.
  • Членам семьи или людям, ухаживающим за раковыми больными, NCCN советует прививаться при первой же возможности.

Рекомендации NCCN по вакцинации и прививкам от коронавируса при раке

Вид рака или терапии

Сроки вакцинации

Трансплантация гемопоэтических клеток или клеточная иммунотерапия

Аллогенная трансплантация

Аутологичная трансплантация

Клеточная иммунотерапия, например, CAR-T

Не раньше, чем через 3 месяца после процедуры

Гематологические злокачественные новообразования (рак крови)

При прохождении цитотоксической химиотерапии (например, с применением препаратов цитарабина/антрациклина при остром миелоидном лейкозе)

Необходимо отложить вакцинацию до восстановления абсолютного числа нейтрофилов

Недостаточность костного мозга в результате болезни или лечения при предположительно не полном его восстановлении

Чем раньше, тем лучше

Долгосрочная поддерживающая терапия: например, таргетные препараты для лечения хронического лимфолейкоза или миелопролиферативных новообразований

Чем раньше, тем лучше

Злокачественные опухоли органов

При прохождении цитотоксической химиотерапии

Чем раньше, тем лучше

При таргетной терапии

Чем раньше, тем лучше

При лечении препаратами ингибиторами контрольных точек или других видах иммунотерапии

Чем раньше, тем лучше

При прохождении лучевой терапии

Чем раньше, тем лучше

При назначенном крупном хирургическом вмешательстве

Операцию и вакцинацию необходимо проводить с разницей в как минимум несколько дней

Членам семьи или близко контактирующим

Чем раньше, тем лучше

Depositphotos_229843666_xl-2015.jpg

Общие принципы назначения вакцинации больным раком от NCCN:

  • На данный момент информации о работе препаратов и их последствиях при применении у онкопациентов недостаточно.
  • Поскольку больные раком очень уязвимы, а их риск осложнений и смерти от коронавируса очень велик, NCCN рекомендует им прививаться сразу же, как только появляется такая возможность. Конечно, если ситуация и состояния здоровья позволяют это сделать.
  • Данных об увеличенном риске возникновения побочных эффектов после вакцинации от COVID-19 у людей с онкологическим диагнозом на данный момент нет – судя по статистике, они точно такие же, как у остального населения.
Несмотря на большое количество пробелов в знаниях об эффективности вакцины от коронавируса и возможных последствий для больных раком, NCCN рекомендует онкопациентам прививаться от COVID-19 – всегда, когда ситуация это позволяет.

На какой период времени нужно изолировать больного с коронавирусом?

  • Большинство больных КОВИДом нужно изолировать на 10 дней с момента появления симптомов, по истечении которых меры предосторожности можно не предпринимать, если их температура при отсутствии жаропонижающих средств не повышена на протяжении как минимум 24 часов, и чувствуют они себя хорошо.
  • Пациенты с тяжелым течением коронавируса и/или иммунодефицитом – включая получающих цитотоксическую химиотерапию, перенесших трансплантацию костного мозга или пересадку стволовых клеток, проходящих CAR-T лечение, или страдающих от нейтропенииНейтропения – это нехватка в крови нейтрофилов – белых кровяных клеток, которые помогают организму бороться с инфекцией. – могут выделять вирус на протяжении более чем 10 дней. Их желательно отправить на карантин на более длительный срок – до 20 дней с момента появления симптомов.
  • Бессимптомным больным COVID-19 достаточно 10-дневной изоляции, которую необходимо начать с даты первого положительного теста на коронавирус.
  • В некоторых случаях сроки ограничения контактов можно сократить – например, у людей с тяжелым иммунодефицитом, но улучшившимся самочувствием и без температуры. Для этого нужно получить минимум 2 отрицательных анализа, взятых с интервалом в 24 часа.

Источник: NCCN

Спасибо, ваш отзыв добавлен, после модерации он станет доступен.