Онкология

28 сентября 2020 7252 160

Онкологические заболевания — это все виды злокачественных новообразований. И это не только рак. Строго говоря, раковые опухоли — это исключительно карциномы, которые образуются из клеток эпителиальной ткани. Возможно вовлечение железистых тканей, в этих случаях развиваются аденокарциномы.

Виды злокачественных опухолей:

• карциномы
• аденокарциномы
• саркомы (образуются из клеток соединительной ткани),
• лимфомы (из клеток лимфоидной ткани),
• ангиомы (из сосудистых стенок),
• меланомы (из меланоцитов, клеток кожи, содержащих пигмент — меланин),
• базалиомы (из глубоких клеток кожи),
• тератомы (из зародышевых клеток),
• карциноиды (из клеток диффузной эндокринной системы),
• лейкозы (из клеток костного мозга),
• глиомы (из глиальных клеток).

Актуальность проблемы

В 2019 году в России было диагностировано более 600 тысяч онкологических заболеваний. 300 тысяч человек умерли.

Среди причин преждевременной смертности онкологические заболевания уверенно занимают вторую строку после сердечно-сосудистых (инфаркты, инсульты). Многие специалисты предсказывают, что уже относительно скоро раковые и другие злокачественные опухоли могут выдвинуться в этом списке на первое место, обогнав привычные причины смерти.

По данным ВОЗ за последние 20 лет заболеваемость онкологическими заболеваниями выросла вдвое. И эта тенденция сохраняется.

Причины онкологических заболеваний

Мутации генов

Процессы клеточного деления, отмирания и обновления клеток регулируются естественными процессами, которыми управляют гены в составе ДНК.

Если в генах происходят мутации, они перестают выполнять свою работу адекватно.

Из-за этого нарушается процесс апоптоза — клеточной смерти. Некоторые клетки становятся бессмертными и продолжают делиться, хотя им давно пора умереть и исчезнуть.

Возможны и другие нарушения. Например, гены BRCA1, BRCA2 отвечают за восстановление поврежденных цепочек ДНК. Таким образом, они стоят на страже возникновения онкологических заболеваний. Но если в них возникают мутации, они утрачивают функцию. Это играет существенную роль, в частности, в развитии раковых заболеваний молочной железы.

Или другой пример — ген HER2/neu, который отвечает за выработку белка, необходимого для клеточного деления и роста. При его мутации возникает гиперэкспрессия — ген заставляет производить избыточное количество белка, в результате клеточное деление и рост клеток становятся патологическими.

Есть гены, которые отвечают за ремонт или уничтожение клеток с поврежденным ДНК. При их мутациях поврежденные клетки не уничтожаются, а продолжают делиться.

Есть много других примеров, когда мутации генов становятся причиной возникновения и развития злокачественных новообразований.

Но мутация генов — это только первопричина заболевания. До развития болезни могут пройти годы. Или болезнь может вовсе не возникнуть. Одной только мутации генов для этого недостаточно. Должны сыграть свою роль способствующие факторы.

Негативные факторы

И если с причиной генных мутаций пока ничего не ясно, то основные факторы развития онкологических заболеваний давно установлены:

• пищевые канцерогены,
• химические токсины,
• воздействие радиации,
• ожирение,
• курение,
• ультрафиолетовое излучение,
• иммунные расстройства,
• гормональные расстройства,
• нервные стрессы, психические травмы,
• некоторые вирусы (папилломы человека, ВИЧ, гепатита В, С, Эпштейна-Барра, др.).

Как развивается рак?

В норме иммунная система должна вовремя распознавать любые атипичные клетки, представляющие угрозу, и быстро уничтожать их. Так она и делает. Поэтому долгое время раковые клетки перманентно образуются и уничтожаются, и так может продолжаться годами.

Эта стадия развития онкологического заболевания называется инициацией. Это значит, что раковые клетки есть, но болезни еще нет.

Но однажды в дело вступает фактор, который ослабляет иммунную систему или делает ее неадекватной. Она перестает различать и уничтожать раковые клетки, и они начинают стремительно делиться.

Таким фактором может послужить, например, нервный стресс, психическая травма, или ОРВИ, или иной фактор.

С другой стороны, раковые клетки сами учатся скрываться от иммунной системы, маскироваться под нормальные. И если им это удается, они начинают беспрепятственно делиться, образуя злокачественные новообразования.

Эта стадия называется промоцией.

За ней следует третья стадия заболевания, когда опухоль не просто растет, но и прорастает в окружающие ткани, распространяет свои клетки в организме.

Эта стадия называется прогрессией.

Отличия злокачественных опухолей

Онкология занимается диагностикой, профилактикой и лечением не только злокачественных, но и доброкачественных опухолей.

Многие доброкачественные новообразования могут озлокачествиться и превратиться в злокачественные опухоли. Это называется малигнизацией. Риск малигнизации может оцениваться как минимальный или максимальный.

В первом случае может быть выбрана выжидательная тактика, во втором — срочная хирургическая операция.

Свойства злокачественных опухолей

Бесконтрольное деление и рост

В норме клеточное деление, обновление клеток, апоптоз контролируются естественными механизмами. Развитие злокачественной опухоли не подчиняется им. Клетки становятся фактически бессмертными (апоптоз не работает) и неуправляемыми. Они бесконечно и непрерывно делятся, а их рост не поддается контролю и регулированию.

Инвазия

Прорастание опухоли в соседние ткани называется инвазией. Доброкачественные новообразования остаются в пределах той структуры, где они возникли, а злокачественные прорастают из нее, поражая окружающие ткани.

Метастазирование

Злокачественные опухоли образуют вторичные очаги — метастазы. Быстро делящиеся клетки легко отрываются от первичной опухоли и разносятся лимфотоком или кровотоком в лимфоузлы, отдаленные органы, где инициируют развитие метастазов.

Способностью к метастазированию обладают только злокачественные новообразования — одни в большей, другие в меньшей степени.

Лечение рака

Самые высокие показатели смертности от онкологических заболеваний в нашей стране, как и во всем мире, приходятся на рак легких, печени, желудка, толстого кишечника, молочной железы, пищевода, шейки матки, поджелудочной железы, простаты, мочевого пузыря.

Высокие показатели смертности имеют меланомы, саркомы молочной железы, саркомы легких, предстательной железы. В целом саркомы отличаются даже большими показателями смертности, чем рак.

Среди раковых заболеваний чаще всего диагностируются аденосаркомы (возникают из клеток железистых тканей) и плоскоклеточный рак. Показатели смертности и пятилетней выживаемости при разных видах этих заболеваний различаются в широких пределах.

Если удается захватить болезнь на ранней стадии и провести своевременное лечение, вероятность ремиссии, пятилетней выживаемости или выздоровления может составлять до 90–100%.

Что мешает успешному лечению?

Ранние признаки онкологического заболевания обычно остаются без внимания или принимаются за симптомы других болезней.

Например, злокачественные опухоли молочной железы нередко принимаются за мастит, мастопатию.

Рак бронхов, легкого часто принимается за бронхит курильщика. Тем более, что он обычно поражает людей с длительным стажем курения, уже страдающих от бронхо-легочных заболеваний.

Рак желудка часто принимаю за гастрит или язвенную болезнь, пытаются лечиться антацидами.

Такие признаки как потеря аппетита, резкое похудение, упадок сил, высокая утомляемость приписываются стрессам, переутомлению.

Другая проблема состоит в том, что рак на ранней стадии может вообще никак не проявляться. В этом случае обнаружить его позволяет только плановое обследование.

Необходимость профилактических скрининговых обследований

Скрининговые обследования — лучше средство выявления онкологического заболевания на ранней стадии.

Один из факторов развития рака — возрастной. Большинство заболеваний диагностируется в пожилом возрасте. Именно с этим многие медики связывают рост заболеваемости в последние десятилетия.

Так это или не так, но начиная с 40–45 лет риск развития онкологических заболеваний действительно возрастает. При некоторых из них критическим рубежом становятся 60- 65 лет.

Поэтому чем человек старше, тем больше ему нужны регулярные профилактические скрининговые обследования. Это особенно важно, если есть факторы риска:

• негативный семейный анамнез — наличие онкологических заболеваний у ближайших родственников,
• врожденные мутации генов (BRCA1, BRCA2, HER2/neu, др.),
• пониженный иммунитет,
• негативное воздействие внешней среды (вредные условия работы, интоксикация),
• неправильное питание, образ жизни (ожирение, курение).

От чего зависит прогноз и лечение рака?

Злокачественные новообразования различают не только по тому, из каких клеток они возникли (карциномы, аденомы, саркомы, карциноиды, лимфомы, ангиомы, базалиомы, меланомы, др.).

Лечение и прогноз этих заболеваний зависит от двух факторов: стадии и дифференцировки.

Стадирование

Стадия злокачественной опухоли определяется по схеме TNM. Эта универсальная формула позволяет одинаково читать диагноз врачам-онкологам во всем мире.

• Т означает размеры опухоли.
• N означает наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.
• М означает наличие метастазов в отдаленных органах.

Есть так называемая нулевая стадия, или рак in situ. Это когда опухоль имеет совсем малые размеры, полностью находится в месте своего образования и вообще никак не проявляется. Такое состояние иногда трактуется как предрак.

1 стадия означает, что опухоль уже имеет существенные размеры. Для разных заболеваний этот параметр различается. Но обычно это 2 см. На 1 стадии нет ни симптомов, ни прорастания в окружающие ткани, ни регионарных метастазов. На этой стадии болезнь лечится легче всего. Достаточно удалить новообразование с небольшим участком здоровых тканей, и можно достичь ремиссии или выздоровления — победы над болезнью.

2 стадия означает, что размеры опухоли существенно увеличились. Обычно речь идет об увеличении до 5 — 6 см. Но метастазов в регионарных лимфатических узлах еще нет. Или размеры опухоли остались небольшими, но появился единичный метастаз в одном лимфоузле.

На 3 стадии появляются множественные метастазы в регионарных лимфоузлах. Размеры опухоли существенно увеличиваются, она прорастает в окружающие ткани.

На 4 стадии размеры опухоли перестают играть роль, главное — наличие метастазов в отдаленных органах, лимфоузлах.

На 4 стадии хирургическое лечение рака невозможно, на 3 стадии бывает возможно или нет, на 1–2 стадиях рак лечится хирургически.

Дифференцировка

Прогноз заболевания во многом зависит от дифференцировки раковых клеток.

Это значит, что чем больше они отличаются от нормальных, тем опухоль агрессивнее, а ее прогноз хуже.

Различают четыре степени дифференцировки, они определяются при гистологическом исследовании образца опухолевой ткани под микроскопом.

• G1 — клетки опухоли почти не отличаются от нормальных клеток той ткани, в которой они мутировали (эпителиальной, железистой, соединительной). Рост опухли медленный, метастазирование маловероятно, степень злокачественности низкая. Такие заболевания имеют самый лучший прогноз.
• G2 — средняя степень дифференцировки. Это значит, что раковые клетки уже существенно отличаются от нормальных, что повышает степень злокачественности, риск метастазирования, скорость клеточного деления. Соответственно прогноз ухудшается.
• G3 — низкодифференцированная опухоль. Ее клетки уже не похожи на нормальные. Агрессивность резко возрастает, как и скорость клеточного деления. Прогноз еще более ухудшается.
• G4 — недифференцированные клетки, которые уже не имеют ничего общего с нормальными. Их единственная функция — быстрое, бесконтрольное, интенсивное деление.

Отсутствие дифференцировки означает, что клетки начинают делиться так быстро, что не успевают сформироваться. Таким образом, они полностью выпадают из нормальной работы.

Диагностика

При диагностике онкологических заболеваний применяются анализы крови на онкомаркеры. Но это делается не во всех случаях.

Диагностическую ценность имеют также общий и биохимический анализы крови.

На первичном приеме врач-онколог расспрашивает о симптомах, проводит внешний осмотр. Многие виды злокачественных опухолей внешней хорошо заметны или прощупываются при пальпации. Они могут быть подвижными или малоподвижными, безболезненными или болезненными при надавливании.

Их аппаратных методов диагностики раковых заболеваний обычно используются УЗИ, рентген, КТ, МРТ, ПЭТ, сцинтиграфия.

Визуально опухоль можно исследовать с помощью миниатюрной видеокамеры, которая вводится в просвет полого органа. Такие диагностические методы называются эндоскопическими — бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия, гистоскопия, др.

Максимальную информацию дает исследование образца ткани новообразования под микроскопом. Врач может провести цитологическое, гистологическое, гистоиммунохимическое, молекулярно-генетическое исследование.

При этом он не только отличает злокачественные клетки от доброкачественных, но и определяет их тип, дифференцировку, чувствительность к гормонам, препаратам химиотерапии, таргетной терапии, мутации генов и много другой информации. Она помогает не только поставить точный диагноз, но и выбрать лучшую тактику лечения.

Забор опухолевой ткани называется биопсией. Это может быть полное иссечение опухоли или взятие небольшого фрагмента. Для этого используются разные средства, например, тонкая игла, которая вводится под контролем УЗИ или КТ, толстая полая игла (трепанбиопсия). Биопсия может быть выполнена в процессе эндоскопии путем отщипывания фрагмента ткани.

Лучше всего, если будет получено несколько образцов ткани из разных участков опухоли, поскольку она может быть неоднородной.

Принципы лечения

В лечении онкологических заболеваний врачи придерживаются нескольких основных принципов:

Абластика

Это значит, что опухоль должна быть безусловно удалена, и никаких ее фрагментов не должно быть оставлено. Для этого при операции хирург делает отступ от нескольких миллиметров до 2 — 3 см от ее границ.

После этого удаленный фрагмент подвергается исследованию под микроскопом, чтобы убедиться, что на его краях нет раковых клеток. Если они будут обнаружены, объемы хирургического вмешательства будут расширены.

Правило абластики служит минимизации риска рецидива онкологического заболевания. Ведь стоит оставить даже самый малый участок раковых клеток, и заболевание очень быстро рецидивирует.

Органосбережение

Еще несколько десятилетий назад хирурги проводили в основном радикальные операции — ампутации конечностей, полное удаление органов, чтобы снизить риск рецидива болезни. Но сегодня основной тенденцией онкологической хирургии стало проведение органосберегающих операций.

Это значит, что если есть возможность, хирург удаляет минимальный объем тканей, чтобы максимально сохранить качество жизни человека.

Минимизация риска рецидива

При выборе того или иного метода лечения врач выбирает между двумя факторами — сохранение качества жизни и сохранение самой жизни пациента.

Этим определяется объем хирургического вмешательства и применение других методов лечения — химиотерапии, лучевой терапии.

Использование этих методов зачастую позволяет уменьшить объемы хирургического вмешательства и удаления органов.

Методы лечения

Хирургия

В большинстве случаев онкологических заболеваний основным методом лечения остается хирургическая операция.

Это может быть ограниченная резекция, когда опухоль вырезается в пределах здоровых тканей. Или удаляется полностью анатомическая структура в мышечно-фасциальном «футляре».

Наиболее радикальные операции называются «эктомиями» — это значит, что орган будет удален полностью. При этом зачастую иссекаются и регионарные лимфоузлы, часть жировой клетчатки, мышечных и/или костных тканей. Современные средства протезирования дают большие возможности реконструктивных операций — ортопедии, маммопластики, др.

Химиотерапия

Химиотерапия — один из основных методов лечения онкологических заболеваний. Как правило, она применяется до и/или после операции.

В первом случае химиотерапия называется неоадъювантной. Ее цель — уменьшение размеров опухоли и объемов необходимого хирургического вмешательства.

На 3 стадии химиотерапия помогает сделать неоперабельную опухоль операбельной.

Химиотерапия после операции называется адъювантной, она применяется для уничтожения мелких метастазов, остаточных раковых клеток.

При неоперабельных опухолях, на 4 стадии заболевания химиотерапия применяется как средство паллиативной медицины — для замедления роста опухоли, облегчения симптомов, продления жизни человека.

Лучевая терапия

Воздействие радиацией уничтожает раковые клетки. Лучевая терапия, как правило, применяется в комплексе с химиотерапией, это дает максимальный эффект лечения.

Одни опухоли чувствительны к лучевой терапии, другие нет, как и в случае химиотерапии. Поэтому применение этих методов зависит от конкретных показаний, целей лечения.

В целом задачи применения лучевой терапии те, что и для химиотерапии — уменьшение размеров опухоли, снижение риска рецидивов или паллиативные цели (облегчение симптомов, продление жизни).

Сегодня есть способы лучевого воздействия не только с помощью наружных излучателей, но и внутренних источников радиации, которые помещаются вблизи опухоли (например, брахитерапия).

Таргетная терапия

Препараты таргетной терапии воздействуют выборочно, на отдельные группы клеток, факторы клеточного деления, развития, образования самостоятельной системы кровоснабжения опухоли.

Это прогрессивное направление в онкологии.

Главное преимущество таргетных препаратов перед химиотерапией состоит в том, что они действуют направленно, поэтому побочных эффектов при таком лечении намного меньше.

Иммунная терапия

Препараты иммунотерапии помогают иммунной системе распознать раковые клетки, атаковать их и уничтожать. Это еще одно прогрессивное направление в современной онкологии.

Наряду с этими методами используются другие разработки, например, гормонотерапия или малоинвазивные средства уничтожения опухолей — криодеструкция фотодинамическая терапия, электрическая, радиочастотная абляция, лазерные и другие методики.

Сколько живут при раке?

Средние показатели пятилетней, десятилетней выживаемости или смертности от раковых заболеваний не имеют информационной ценности. Это как «средний показатель температуры по клинике».

Дело в том, что разные виды опухолей имеют разные прогнозы, даже на одной и той же стадии, в зависимости от степени дифференцировки и злокачественности.

Если брать усредненные показатели, то лечение большинства онкологических заболеваний на 1 стадии дает показатель пятилетней выживаемости на уровне 80 — 99%, на второй стадии — 60–70%, на 3 стадии — 40–50%, а на 4 стадии — 5 — 15%.

Но эти показатели очень общие, для каждого вида онкологического заболевания они свои.

Тем не менее, даже из этих, самых общих данных видно, насколько большое значение имеет ранняя диагностика и лечение раковых заболеваний.

Однако даже на поздней стадии, когда успешное лечение и достижение ремиссии уже невозможно, это не значит, что можно опустить руки. Современные средства паллиативной медицины достаточно велики, чтобы замедлить развитие заболевания и облегчить симптомы даже на терминальной стадии.