Плоскоклеточный рак пищевода

10 декабря 2020 1898 127

Написано людьми для людей.
Теми, кто боролся, для тех, кому эта борьба предстоит

Плоскоклеточный рак пищевода

Плоскоклеточный рак пищевода — это опухоль, которая развивается из плоских клеток стенки пищевода.

Рак пищевода может быть не только плоскоклеточным. Также встречаются аденокарцинома и очень редкие виды, частота случаев которых не превышает 1%. К ним относятся лимфома, меланома, саркома, хориокарцинома и мелкоклеточный рак. Самый распространенный тип онкологии пищевода в России — плоскоклеточный.

Онкология — это, пожалуй, один из самых страшных диагнозов, которые может услышать человек.

Даже на начальных стадиях рака пищевода жизнь меняется бесповоротно. Теперь она вращается не только вокруг семьи, работы или хобби, но и вокруг болезни.

Забыть о раке не получится — регулярные визиты ко врачам, обследования и прием препаратов просто не позволят этому случиться.

Молодым людям перестроиться проще: соблюдать определенную диету, отказаться от вредных привычек, заниматься спортом — иногда это даже проходит довольно безболезненно. С пожилыми людьми все гораздо сложнее — они очень держатся за сложившиеся стереотипы, и речь не только о питании или, например, курении. Часто никакие разговоры не помогают донести необходимость хотя бы простых выходов из дома для получения минимальной физической нагрузки, а ведь организму это совершенно необходимо для борьбы с онкологией. И это у людей с сохранным мышлением. В случае с родственниками, страдающими от деменции, все уговоры обычно просто заканчиваются безапелляционным «не хочу», а попытки предложить правильное питание или хотя бы небольшую прогулку могут даже вызвать агрессию.

На этом неприятности не заканчиваются. Каждый визит в клинику или онкологический диспансер может стать серьезным стрессом даже для здорового, что уж говорить о самых уязвимых. Отсиди очередь, пройди процедуру, получи бумажку и думай, куда и когда бежать дальше.

К сожалению, врачи редко подходят по-человечески и объясняют что происходит с организмом пациента и какие планы на дальнейшее лечение. Если онкологический диагноз уже поставлен, то вы столкнулись с этим как минимум один раз. Впрочем, другого подхода «бесплатная» медицина «не по знакомству» не предполагает — у докторов такой поток пациентов и график приема, который не позволяет уделить достаточно времени каждому.

Попробуем по порядку рассказать о всех важных моментах плоскоклеточного рака пищевода.

Почему и у кого развивается онкология?

Обычно организм с такими изменениями справляется сам и просто уничтожает неправильные клетки. Но это получается не всегда — часто такие клетки наш иммунитет не видит и позволяет им размножаться, в результате чего и получаются раковые опухоли.

Более подробно процесс образования и развития онкологии мы описали в отдельной статье, и чтобы не повторяться просто дадим на нее ссылку.

Как возникает плоскоклеточный рак пищевода?

Все начинается с появления измененных клеток на внутренней стенке пищевода. Они еще выглядят почти как здоровые, а размножаются не очень быстро, но неотвратимо.

Постепенно их рост ускоряется, они создают опухоль и прорастают все 4 слоя стенки пищевода — внутренний слизистый, второй подслизистый, третий мышечный и четвертый, последний, так называемую адвентициальную оболочку.

Одновременно раковые клетки начинают делать то, чего никогда не бывает со здоровыми — они перемещаются по всему организму с кровотоком или по лимфатической системе.

Эти клетки попадают в разные органы и ткани, прикрепляются и снова размножаются, постепенно создавая новую раковую опухоль — метастаз. С течением времени все больше тканей разрушаются раком. Итог процесса понятен — организм просто не может функционировать без жизненно важных органов.

Плоскоклеточный ороговевающий рак пищевода

Плоскоклеточный ороговевающий рак пищевода называется так потому, что на поверхности опухоли есть твердые (ороговевшие) кусочки, так называемые признаки кератинизации. Это выглядит как плотные чешуйки, часто трудно отделяющиеся, или даже корка. Такая опухоль более твердая, чем неороговевающая форма.

Образование может быть красным, желтоватым или обычного цвета, как сама слизистая.

Врачи называют ороговевающий рак менее злокачественным, чем неороговевающий. В переводе на человеческий язык это означает, что ороговевающая форма растет медленнее и не так быстро распространяется по организму. Такие клетки потихоньку прорастают внутрь тканей пищевода, и медленнее образовывают метастазы — дополнительные раковые опухоли — в лимфоузлах.

Плоскоклеточный неороговевающий рак пищевода

Плоскоклеточный неороговевающий рак пищевода не просто растет быстрее, но и раньше поражает лимфатические узлы. В переводе на медицинский это звучит как «более злокачественная опухоль». То есть даже несмотря на маленькие поражения пищевода от основного образования, могут быть обнаружены метастазы (дополнительные раковые опухоли) в лимфатических узлах.

Такая опухоль мягкая и мясистая — она же неороговевающая, то есть не твердеющая. Часто подобные образования выглядят как узел или пятно неправильной формы, похожее на этакую не здоровую цветную капусту. Корки на поверхности у нее нет, вместо нее есть темная язва, отличающаяся по цвету от здоровых тканей пищевода. Если такая опухоль с чем-то соприкасается (например, с пищей), из нее может пойти кровь.

Дифференцированный и недифференцированный плоскоклеточный рак пищевода

Что такое дифференцировка опухоли и для чего врачи применяют такую классификацию?

Классификация плоскоклеточного рака пищевода по типу дифференцированности опухоли выглядит так:

• Высокодифференцированный плоскоклеточный рак пищевода в медицинской документации выглядит как G1. Клетки такого рака выглядят совсем как здоровые, они медленно растут и, как правило, довольно хорошо поддаются лечению.
• Умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак пищевода кодируется как G2. Такой вид клеток все еще похож на обычные, но растет уже быстрее и лечится немного хуже.
• Низкодифференцированный плоскоклеточный рак пищевода, или G3: растет быстрее первых двух вариантов, а ее клетки уже сильно отличаются от здоровых клеток пищевода. Лечению такое образование уже поддается с трудом.
• Недифференцированная опухоль, или G4 — самый плохой из возможных вариантов. Растет быстро, а лечится плохо, потому что раковые клетки изменились настолько, что совсем не похожи на здоровые. Поскольку клетки выглядят совершенно иначе, чем обычные, это представляет серьезные трудности не только для лечения, но и для диагностики.

Симптомы плоскоклеточного рака пищевода

С симптомами плоскоклеточного рака пищевода человек сталкивается уже на 3 или 4 стадиях заболевания.

Больше симптомов плоскоклеточного рака пищевода описано в нашей общей статье по раку пищевода.

Причины возникновения плоскоклеточного рака пищевода

Диагностика плоскоклеточного рака пищевода

Обследование и диагностика необходимы не только для выявления плоскоклеточного рака пищевода, но и для подбора правильного лечения.

• Лучший способ диагностики заболевания — эзофагогастродуаденоскопия, при которой отрезается или отщипывается кусочек опухоли, а затем передается на исследование в лабораторию.
• Если эзофагогастродуаденоскопии недостаточно, проводят эндосонографию — эндо-УЗИ. Процедура помогает увидеть насколько глубоко опухоль проросла в стенку пищевода и есть ли признаки рака в лимфатических узлах и расположенных рядом органах.
• Развернутый клинический анализ крови — обязателен перед лечением. Он дает важную информацию о количестве разных клеток в крови.
• Развернутый биохимический анализ крови позволит увидеть количество растворенных в крови веществ, таких как электролиты, жиры, метаболиты и белки. Эти данные дают важную информацию о том, насколько хорошо работают ваши печень, почки и другие органы.
• Анализ на онкомаркеры РЭА, СА 19.9. Наличие этих онкомаркеров в крови показывает на наличие онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
• HER2 тестирование проводится для того, чтобы определить, поможет ли таргетная терапия препаратом Трастузумаб.
• PD-L1 и PD-L2 тестирование проводится для уточнения возможности использования иммунотерапии.
• Исследование свертывающей системы крови.
• Анализ мочи.
• Фибробронхоскопия проводится для того, чтобы увидеть, проросла ли раковая опухоль в трахею или главные бронхи.
• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных лимфатических узлов.
• Биопсия (отщипывание или отрезание кусочка ткани) с УЗИ или КТ проводятся, когда врач подозревает наличие метастазов, и их наличие принципиально влияет на лечение.
• электрокардиограмму делают для того, чтобы убедиться что с сердцем все в порядке, и пациенту можно рекомендовать хирургическое лечение.
• КТ исследование, или компьютерная томография грудной клетки, и органов брюшной полости. Проводится в введением контраста внутривенно. Это помогает оценить состояние лимфатических узлов и выявить метастазы в других органах. КТ — это более детализированный вариант рентгенографии. Он получает много изображений внутренних органов под разными углами и соединяет их в одну наглядную картинку.
• МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастом выполняют, когда есть подозрения на метастазы в других органах, а данных КТ недостаточно.

Стадии плоскоклеточного рака пищевода

Стадируют, то есть определяют и описывают стадию, плоскоклеточный рак пищевода по американской системе, так называемой TNM, или ТНМ.

Зашифрованный таким образом диагноз вы можете найти в своей медицинской документации. Врачи редко снисходят до расшифровок и объяснений, поэтому за них это сделаем мы.

У нас есть целая отдельная статья, в которой вы можете найти подробное описание каждого возможного диагноза, так что в этом тексте мы пройдемся по стадиям коротко.

0 стадия плоскоклеточного рака пищевода имеет единственный вариант кодировки TisN0M0. Нулевую стадию также называют «карцинома in situ», «cancer in situ» или «рак на месте». На человеческом языке это значит, что измененные клетки уже обнаружены на внутренней поверхности стенки пищевода, но внутрь тканей они не проникли. 0 стадия успешно лечится.

1 стадия плоскоклеточного рака пищевода подразделяется на 1а и 1б. Они отличаются не только размером поражений, но и степенью дифференцированности — похожестью измененных клеток на здоровые. К этой стадии относят образования, которые проросли не глубже третьего слоя стенки органа, и не создали дополнительные опухоли ни в лимфоузлах, ни где-либо еще. Как правило, 1 стадия выявляется на плановых обследованиях, ведь симптомов у нее обычно никаких нет. Онкология на ранних этапах хорошо поддается лечению, а после его прохождения человек имеет все шансы на долгую, качественную жизнь.

2 стадия плоскоклеточного рака пищевода тоже бывает 2а и 2б. На 2а опухоль прорастает вплоть до 4, последнего слоя стенки пищевода, а на 2б уже возможно появление пораженных раком лимфатических узлов. Другие органы и ткани на этом этапе заболевания здоровы. Как раз 2б часто бывают неороговевающие опухоли, при которых сама опухоль совсем небольшого размера — она дошла только до первого или второго слоев пищевода, а в лимфоузлах уже есть метастазы.

3 стадия плоскоклеточного рака пищевода тоже имеет две подстадии: 3а и 3б. К 3а относят небольшие поражения основной опухолью (1, 2, и 3 слои), сочетающиеся с метастазами в разном количестве лимфатических узлов — от одного до шести. На 3б все уже серьезнее, тут опухоль прорастает либо в последний, 4 слой стенки, либо даже поражает расположены ближайшие к пищеводу органы и ткани — плевру, брюшину, диафрагму или непарную вену. При этом лимфатические узлы не обязательно поражены — они могут быть и здоровыми, хотя такое встречается только в одном варианте из 5 возможных для 3б стадии. Чаще всего люди обращаются к врачам уже на 3 или 4 стадиях, поскольку на 0, 1 и 2 никаких симптомов обычно нет. Прогнозы и выживаемость на этом этапе болезни оставляют желать лучшего.

4 стадия плоскоклеточного рака пищевода. Тут все еще сложнее. На 4а рак прорастает в расположенные близко брюшину, плевру, позвонки и трахею. Позвоночник расположен совсем близко к пищеводу, точнее прямо за ним, так что опухоли в нем появляются достаточно часто. На 4б заболевание повредило организм еще сильнее — в отдаленных органах появляются новые опухоли. Плоскоклеточный рак пищевода 4 стадии лечится плохо, прогнозы на этом этапе заболевания плохие. К сожалению. Онкология пищевода очень тяжело поддается терапии, особенно если опухоль недифференцированная.

Плоскоклеточный рак пищевода: лечение

Для лечения разных стадий плоскоклеточного рака пищевода существует свой набор методов.

Ранние стадии плоскоклеточного рака пищевода обычно лечатся эндоскопическим удалением либо абляцией.

Первое позволяет провести необходимые манипуляции, нанеся при этом минимальные травмы пациенту.

При абляции раковые клетки уничтожаются с помощью:

• света, такое лечение называется фотодинамической терапией;
• тепла, или радиочастотной абляции;
• холода, так называемой криоабляции.

Такие методы используют при образованиях, проросших не далее второго слоя трубки пищевода и здоровых лимфоузлах. Это опухоли: Tis — предраковое состояние «рак in situ»; T1a — образование в 1 слое и некоторые — типа T1b, повредившие второй слой.

Если во время эндоскопического УЗИ исследования не обнаружено поражение лимфоузлов, возможно провести эзофагэктомию (хирургическое удаление части трубки пищевода).

При невозможности провести хирургическую операцию рекомендуется проведение эндоскопических манипуляций.
Пациентам с ранними стадиями рака Tis или T1a предпочтительно не хирургическое, а эндоскопическое лечение.

Операции при раке пищевода

Операция, которая называется эзофагэктомией, — самый надежный способ вылечить онкологию пищевода. Ее цель заключается в том, чтобы удалить весь пострадавший орган или его отрезок, а иногда и находящиеся рядом ткани, включая лимфоузлы. Часто удаляются и здоровые ткани, поскольку в них могут оставаться ненормальные или измененные клетки, которые снова создадут раковую опухоль.

Для тех, кому рекомендовано хирургическое вмешательство, существует несколько схем лечения. К таким опухолям относятся T1b, T2, T3, T4a (прорастание всех четырех слоев трубки пищевода без поражения других органов), при этом лимфатические узлы могут быть здоровы или содержать раковые опухоли.

• Сначала химиолучевая терапия, а после нее — хирургическая операция. Химиолучевая терапия проводится для уменьшения размеров опухоли. Затем проводится резекция пострадавшей от рака части трубки пищевода. Данная схема подходит в случае, если опухоль расположена не близко к шее.
• Хирургическое удаление части трубки пищевода. Такой метод применяется в случае образований размером T1b и T2 (поражение второго и третьего слоев стенки пищевода) и используется только тогда, когда опухоль очень мала и находится не рядом с шеей; раковые клетки принадлежат к типу G1 (выглядят и ведут себя почти как нормальные) и с высокой долей вероятности будут расти и распространяться медленно; лимфатические узлы здоровы.
• Только химиолучевое лечение. Такой способ применяется когда опухоль расположена в шее либо если здоровье позволяет проведение операции, но пациент этого не хочет.

Большая часть опухолей T4b (прорастание насквозь через трубку пищевода, поражение важных органов, например трахеи и аорты) предполагает химиолучевое лечение.

Больным, которым не рекомендовано хирургическое лечение, возможно проведение сеансов химиолучевого лечение.

Для тех, кому по состояние здоровья не позволяет ее получать, возможно проведение поддерживающей терапии.

Также возможно проведение химиолучевой терапии перед или вместе с поддерживающей. В таком случае химиолучевая терапия называется «паллиативной», ее задача — не вылечить рак, а улучшить качество жизни пациента, минимизировав симптомы проявления основного заболевания.

Плоскоклеточный рак пищевода и лучевая терапия

Лучевая терапия позволяет уничтожить опухоль излучением, похожим на рентгеновское. Обычно лучевая терапия, проводится не за один сеанс, а за несколько.

Наиболее часто используемый вид излучения — дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), при которой излучение проходит через кожу и другие ткани, достигая опухоли.

При раке пищевода рекомендовано применение 3D-CRT (трехмерной конформной лучевой терапии) и IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности).

При 3D-CRT лучи применяемого излучения соответствуют форме вашей опухоли чтобы предотвратить повреждение здоровых тканей вокруг опухоли. Но иногда важные органы — сердце, легкие, печень, почки — находятся слишком близко к опухоли и этот метод не подходит. Тогда применяется IMRT — этот метод более точен и позволяет воздействовать на опухоль, направляя несколько лучей под разными углами. Лучи соответствуют форме вашей опухоли, а интенсивность каждого луча может изменяться.

Химиотерапия при плоскоклеточном раке пищевода

Химиотерапия — это лечение злокачественных опухолей, то есть онкологии, с помощью ядовитых препаратов. Задача таких лекарств состоит в том, чтобы нанести максимальный вред раковым клеткам.

В случае с онкологией пищевода химиотерапию используют совместно с лучевой терапией.

Большинство химиотерапевтических лекарств представляют из себя жидкости, которые медленно вводят в вену. Лекарства попадают в кровоток и воздействуют на раковые клетки по всему телу.

Скорее всего, вам будет назначен прием сразу двух или трех препаратов.

При плоскоклеточном раке пищевода применяются несколько схем использования препаратов.

В случае одновременного проведения и химиотерапии, и лучевой терапии, врач в государственном учреждении использует одну из трех схем:

• Цисплатин + фторурацил каждые 3–4 недели;
• Цисплатин + капецитабин каждые 3–4 недели;
• Паклитаксел + карбоплатин еженедельно.

При паллиативной химиотерапии схем больше, в этом случае применяют следующие препараты:

• Доцетаксел,
• Цисплатин,
• Фторурацил,
• Филграстин,
• Капецитабин,
• Паклитаксел,
• Пембролизумаб либо ниволумаб по усмотрению врача.

Таргетная терапия для лечения плоскоклеточного рака пищевода

Некоторые молекулы в нашем теле помогают раку расти и распространяться. Чтобы не позволить им это сделать используют таргетную терапию — лекарства, воздействующие именно на эти молекулы (target = цель) и не позволяющие раку развиваться.

Для лечения некоторых запущенных форм рака, обнаруживаемых в области где соединяются пищевод и желудок, подходят два таргетных метода лечения:

• Рамуцирумаб (ramucirumab).
  Для роста опухоли требуются новые кровеносные сосуды. VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) — это белок, который вызывает образование новых кровеносных сосудов. Некоторые раковые клетки имеют рецепторы (точки присоединения) VEGF. Это означает, что к некоторым раковым клеткам VEGF может прикрепляться и создавать новые кровеносные сосуды для увеличения опухоли. Рамуцирумаб блокирует эти точки присоединения, из-за чего белок, создающий новые сосуды не может прикрепиться и новые сосуды не образуются, не позволяя опухоли получать дополнительное питание. Рамуцирумаб используется отдельно или совместно с химиотерапевтическим препаратом, который называется паклитаксел.
• Трастузумаб (trastuzumab).
  HER2 — это белок, производимый геном HER2 (рецептор эпидермального фактора роста человека 2). Если в клетках есть его избыток, рак будет очень быстро расти и распространяться. Именно такие клетки уничтожает Трастузумаб.

Иммунотерапия при плоскоклеточном раке пищевода

Иммунная система — это естественная защита организма от инфекций и болезней. Иммунотерапия повышает активность иммунной системы, помогая ей находить и уничтожать раковые клетки.

В иммунной системе человека содержатся важные клетки — белые кровяные тельца, называемые Т-лимфоцитами. Их основная задача — атаковать и уничтожать бактерии, вирусы и рак. Это возможно благодаря белку PD-1, который находитс я на поверхности Т-лимфоцитов. Раковые клетки на своей поверхности имеют другой белок — PD-L1. Когда PD-1 и PD-L1 встречаются (это называется иммунной контрольной точкой), Т-клетка получает «команду» оставить раковую клетку в покое, вместо того чтобы ее атаковать.

Лекарство, предотвращающее встречу этих двух белков, называется ингибитором иммунной контрольной точки. При его использовании Т-лимфоциты будут выполнять свою работу и атаковать раковые клетки.

Примером такого лекарства является пембролизумаб.

Клинические рекомендации 2020 года предполагают применение еще одного препарата под названием ниволумаб. Он предотвращает связывание PD-1 с другими белком — PD-L2, который так же встречается на поверхности раковых клеток или окружающих их тканей.

Жизнь после рака

По программе ОМС предусмотрен следующий график:

• Посещение врача каждые три месяца. Доктор осмотрит и опросит вас, узнает о самочувствии и реакции на принимаемые препараты. Во время такого визита вы можете рассказать о беспокоящих симптомах, проконсультироваться о возможностях дополнительной поддержки организма добавками или витаминами и получить направления на анализы и обследования.
• Через 3 месяца после удаления опухоли рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии. В течение следующих трех лет эту процедуру нужно будет проходить дважды в год, а в следующие два года — по одному разу.
• Каждые три или шесть месяцев после удаления опухоли врач будет направлять вас на ультразвуковое обследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза. Частота назначения зависит от риска возвращения онкологии.
• Каждые полгода рекомендовано делать рентген грудной клетки.
• Сразу после операции, через полгода и год доктор назначит проведение КТ брюшной и грудной полостей с внутривенным контрастом. Частота процедуры также зависит от возможности рецидива рака.

Плоскоклеточный рак пищевода: прогнозы

Прогноз при плоскоклеточном раке пищевода зависит от того, на каком этапе был диагностирован рак, и общего здоровья человека. Например, некоторые методы лечения не могут применяться у истощенных и ослабленных больных.

У пациентов с 1 стадией плоскоклеточного рака пищевода хорошие прогнозы — их пятилетняя выживаемость равна почти ста процентам.

Если рак прошел до второго слоя стенки органа прогнозы хуже — полностью вылечиться удается чуть более чем восьмидесяти процентам пациентов.

Около 50% тех, кому удалили большое количество тканей, имеют шансы прожить пять и более лет после лечения.

Самые плохие прогнозы у пациентов, чья опухоль находится в верхней части пищевода. Даже если дополнительных образований в других органах рак создать не успел, основная опухоль удалена хирургически и применялась химиолучевая терапия, шанс прожить больше пяти лет после лечения составляет около двадцати процентов. Если химиолучевая терапия не применялась, то даже на пять лет жизни шансов нет.

Рекомендации при плоскоклеточном раке пищевода

Рак уже изменил вашу жизнь — теперь вы регулярно посещаете врача и проходите лечение. Но этого недостаточно — сейчас нужно прикладывать максимальные усилия и поддерживать свое здоровье, чтобы помочь организму бороться с онкологией.

На втором по важности месте сразу два фактора: правильное питание и физическая нагрузка. Диета должна быть разнообразной и сбалансированной, без перекосов в какую-либо сторону. От горячего, холодного, острого — нужно отказаться совсем, чтобы не травмировать свой пищевод. Физическая активность — совсем не маловажный фактор для общего состояния организма. Человек — не ленивец, природа задумала его для движения, а не для пролеживания диванов. Если вы не двигаетесь, ваш обмен веществ изменяется, а мышечная масса уменьшается. Постепенно вы будете слабеть все больше, пока это не приведет к необратимым изменениям — ослабленный организм просто не может быть здоровым. Нагрузка поможет вам поддерживать вес — помните, что истощение и ожирение — не лучшие спутники онкологии. И тот, и другой варианты ограничивают возможности лечения и восстановления.

Постарайтесь избегать стрессов. Настолько, насколько это возможно. Ваш пищевод это не вылечит, но правильный настрой и положительные эмоции точно не вызовут другие неприятные заболевания.