новости науки и медицины

Немелкоклеточный рак легкого

26 октября 2020 284 121
Показать содержание статьи

Злокачественные опухоли образуются из разных легочных тканей — эпителиальных, соединительных, железистых или из клеток диффузной эндокринной системы. В первом случае образуются карциномы, то есть рак.

Во втором случае образуются саркомы, в третьем случае — аденомы, аденокарциномы, в третьем — карциноиды легкого. Причина возникновения всех видов злокачественных опухолей одна — это мутация ДНК и перерождение клеток.

В результате они утрачивают нормальные функции, единственной их работой становится деление, бесконтрольное размножение. Так возникают, растут и распространяются опухоли.

Новые клетки образуются и начинают делиться так быстро, что не успевают к этому моменту полностью сформироваться. Они легко отрываются от основного очага и распространяются с током крови или с лимфой в другие места, где начинают формировать вторичные очаги — метастазы.

Примерно в 20% случаев перерождение эпителиальных клеток становится причиной мелкоклеточного рака легких.

В 80% случаев развиваются другие виды рака, которые объединяются общим понятием «немелкоклеточный рак легкого».

Таким образом, это не одно заболевание, а целая группа злокачественных новообразований, которые различаются классификацией, степенью агрессивности, злокачественности, скоростью развития, активностью метастазирования. Соответственно прогноз выживаемости для разных видов немелкоклеточного рака легкого бывает разным.

Классификация

  1. В 40% случаев немелкоклеточного рака диагностируется аденокарцинома легкого. Она растет относительно медленно. Опухоль возникает из мутировавших железистых клеток, как правило, на периферии, а не в центральных отделах, поэтому относится к периферическому раку легкого. Особенность этой злокачественной опухоли состоит в том, что ее возникновение не зависит от курения.
  2. Плоскоклеточный рак диагностируется в 25% случаев. Возникает из клеток поверхностного эпителия дыхательных путей, обычно в центральной области органа. В наибольшей степени связан с курением.
  3. Крупноклеточный (неплоскоклеточный), или недифференцированный рак диагностируется примерно в 15% случаев. Это наиболее агрессивная форма заболевания, с быстрым ростом опухоли и активным метастазированием. Имеет наихудший прогноз.
  4. Смешанный рак диагностируется в тех случаях, когда новообразование содержит клетки разного гистологического типа.

В целом немелкоклеточный рак легкого считается трудноизлечимым заболеванием с неутешительной статистикой пятилетней выживаемости. Но это связано не столько с агрессивностью опухолей, сколько с их поздней диагностикой.

Поэтому онкологи всего мира заостряют внимание на вопросе раннего диагностирования, профилактических обследований, особенно для людей, находящихся в зоне риска.

Раннее лечение немелкоклеточного рака дает пятилетнюю выживаемость на уровне 70% и выше. А на 4 стадии она не превышает 5%.

Причины возникновения и факторы риска

  1. Аденокарцинома легкого практически не связана с курением. Для всех других видов немелкоклеточного рака курение является значимым фактором развития. При этом имеют значение количество выкуриваемых сигарет вдень, стаж и качество табачных изделий. Чаще всего заболевание поражает людей с длительным стажем курения, начавших курить в раннем (детском, подростковом) возрасте, выкуривающих больше одной пачки сигарет в день, причем низкого качества. В этой группе риск развития заболевания в 10 раз выше.
  2. Немелоклеточный рак легких обычно диагностируется у мужчин. Они в 10 раз больше подвержены этому заболеванию, чем женщины. Отчасти это можно объяснить более высоким процентом курящих. Но это объяснение явно недостаточно.
  3. Болезнь поражает в основном людей среднего и пожилого возраста. Заметный рост заболеваемости начинается с 40 лет до 60 лет и продолжается в более позднем возрасте. Для курильщиков это может быть влияние стажа курения, для остальных — иммунные, обменные и иные возрастные изменения.
  4. Токсическое воздействие, связанное с производственной деятельностью, вдыхание асбеста, мышьяка, формальдегидов и других токсичных, канцерогенных веществ значительно повышает риск развития онкологических заболеваний дыхательных путей.
  5. Воспалительные заболевания легких, особенно переходящие в хроническую форму, могут послужить провоцирующим фактором развития злокачественных опухолей.
  6. Генетический фактор также играет роль в развитии этого заболевания. Мутации некоторых генов, которые выявляются при гистологическом исследовании, существенно повышают риск развития немелкоклеточного рака легких. Его наличие в семейном анамнезе — также фактор риска.
  7. Воздействие радиации, ионизирующего излучения служит еще одним фактором развития этого онкологического заболевания. Оно бывает связано с профессиональной работой или с местом проживания (например, в местности с повышенным содержанием радона).

Ни один из этих факторов сам по себе не играет решающей роли в развитии немелкоклеточного рака легких. Они лишь повышают риск заболевания, который особенно возрастает при сочетании нескольких факторов.

Но подлинные причины мутаций эпителиальных клеток неизвестны. Это значит, что от развития заболевания на 100% не застрахован никто.

Симптомы

Коварство заболевания состоит в том, что его симптомы обычно появляются только на поздних стадиях, когда хирургическое лечение уже невозможно. Продолжительность жизни в этом случае обычно не превышает одного года.

Доклинический этап развития заболевания, то есть при отсутствии симптомов, может продолжаться до 5 лет.

После этого рак переходит в клинический период развития, когда появляются симптомы. Одни из них имеют специфический, другие — неспецифический характер.

Это значит, что даже после появления симптомов бывает сложно определить или даже заподозрить онкологическое заболевание. Чаще всего его признаки ошибочно принимаются за другие болезни.

Немелкоклеточный рак легкого проявляется, прежде всего, упорным, длительным, не проходящим кашлем, сухим или с мокротой.

Если в мокроте есть гной или кровь, это свидетельствует о поздней стадии заболевания, начале разрушения опухоли.

Другой симптом этого заболевания — одышка. Сначала она возникает при физических нагрузках, беге, потом становится постоянной. На поздней стадии одышка мучает даже в состоянии покоя и обычно сопровождается кровохарканьем.

Боль в груди, охриплость голоса, затрудненное глотание — все это могут быть симптомы немелкоклеточного рака легкого.

Поздняя стадия заболевания, распад опухоли и интоксикация организма вызывает общие онкологические симптомы — это высокая утомляемость, слабость, плохой аппетит, снижение массы тела, истощение, повышенная температура.

Как осложнение заболевания может развиться плеврит, при котором происходит скопление жидкости в плевральной полости.

Развитие и увеличение опухоли приводит к сдавлению нервов, появлению симптомов плечевой плексопатии. Нужно обратить внимание на такие признаки заболевания как периодические ноющие, ломящие, стреляющие или сверлящие боли в плече, ключице, руке. При поворотах, наклонах головы, движениях руки, а также ночью боль усиливается.

К болевому синдрому присоединяется мышечная слабость. Становится трудно держать голову, становится слабой рука, появляется слабость в плече, поднятие и отведение руки становятся затрудненными.

Возникают трудности с выполнением обычных действий в быту — удержанием предметов, застегиванием пуговиц, завязыванием шнурков, открыванием ключом двери.

Сдавление опухолью кровеносных сосудов приводит к развитию синдрома верхней полой вены. Он проявляется посинением лица, отечностью шеи и лица, расширением вен, головокружениями, обмороками.

Еще одна группа симптомов немелкоклеточного рака легкого называется синдромом Мари-Бамбергера — это боль в суставах, отечность лучезапястных и голеностопных суставов, утолщение костей голени, предплечья.

Может возникнуть синдром барабанных палочек — утолщение крайних фаланг пальцев, в результате они становятся похожи на колбы.

В целом клиническая картина немелкоклеточного рака легкого неспецифична. Зачастую симптомы заболевания (повышение температуры, кашель, боль в груди, др.) принимают за признаки пневмонии, бронхита.

Этим объясняется тот факт, что в 70% случаев заболевание диагностируется на 3 — 4 стадии, когда хирургическое удаление опухоли уже невозможно, а пятилетняя выживаемость не превышает 20%.

Стадии

Прогноз выживаемости при немелкоклеточном раке легкого зависит от стадии опухоли. При стадировании заболевания принимаются во внимание размеры очага, его прорастание в соседние ткани, органы, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, наличие отдаленных метастазов.

При гистологическом исследовании оценивается также дифференцировка опухоли. Чем меньше дифференцированы ее клетки, тем выше злокачественность новообразования. Это значит, что даже после его удаления сохраняется высокий риск рецидива. Этим определяется применение химиолучевой терапии до, и особенно после операции.

Высокодифференцированные опухоли растут медленнее, меньше метастазируют, лучше лечатся и имеют более благоприятный прогноз.

В развитии немелкоклеточного рака легких (независимо от вида новообразования) выделяют четыре стадии.

На 1 стадии карцинома имеет небольшие размеры и остается в том месте, где образовалась, не выходя за пределы одной доли правого или левого легкого. Метастазы на этой стадии отсутствуют. Симптомы тоже. Это лучшее время для хирургической операции, но отсутствие симптомов затрудняет ее обнаружение.

На 2 стадии немелкоклеточный рак легкого разрастается, начинается процесс прорастания в ткани (инвазия), возникают отдельные метастазы в регионарных лимфоузлах.

На 3 стадии опухоль дает множественные метастазы в регионарных лимфоузлах, ее размеры еще больше увеличиваются.

Обычно на этом этапе развития заболевания появляются симптомы, связанные с прорастанием рака в бронхи (одышка, затрудненное дыхание), пищевод (затрудненное глотание), сдавлением нерва (плечевая плексопатия), кровеносных сосудов (синдром верхней полой вены).

4 стадия немелкоклеточного рака легких означает наличие отдаленных метастазов в сердце, головном мозге, надпочечниках, почках, печени, плевре, органах ЖКТ, костях. При этом размеры первичной опухоли не имеют значения.

Отдаленные метастазы обнаруживаются у половины пациентов с установленным диагнозом немелкоклеточный рак легкого.

Чаще всего этот вид рака дает метастазы в головной мозг (примерно 30% случаев), надключичные лимфатические узлы (25% случаев).

Диагностика

На первичном приеме врач расспрашивает пациента о симптомах. Его могут насторожить такие признаки как нарастающая одышка, кахексия, синдром верхней полой вены, кровохарканье в сочетании с болью в груди, упорным кашлем.

Заподозрив онкологическое заболевание, врач назначает комплексное обследование:

  1. Рентген.

    Рентгенография грудной клетки относится к базовым методам диагностики немелкоклеточного рака легких. На рентгеновском снимке врач видит наличие новообразования, его границы, локализацию, поражение плевры, корня легкого.

  2. КТ.

    Компьютерная томография дает более детальную информацию С ее помощью врач получает послойные снимки опухоли, изучает ее структуру. Этот метод позволяет более подробно изучить распространение опухолевого процесса, систему кровоснабжения опухоли.

  3. МРТ.

    Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод диагностики, который помогает обнаружить вторичные очаги даже небольшого размера, оценить степень вовлечения мягких тканей в онкологический процесс. При подозрении на метастазы в головном мозге выполняется МРТ головы.

  4. УЗИ.

    Ультразвуковое исследование показывает состояние, поражение лимфатических узлов, наличие метастазов в печени и других органах брюшной полости, забрюшинного пространства.

  5. Фибробронхоскопия.

    В диагностике немелкоклеточного рака легкого большое значение имеют методы визуального обследования. Один из них — фибробронхоскопия, которая применяется в случаях центральной локализации опухоли. Миниатюрная видеокамера (бронхоскоп) вводится в просвет бронха через пищевод посредством гибкого оптико-волоконного кабеля. Изображение с видеокамеры передается на монитор. С помощью бронхоскопа врач может визуально исследовать опухоль и взять образцы ее ткани для гистологического исследования.

  6. Торакоскопия.

    Если опухоль находится в периферическом отделе легкого, применяется торакоскопия. Для этого создается доступ в боковой части грудной клетки, через который в нее вводится видеокамера — торакоскоп. Исследуя злокачественную опухоль визуально, врач делает забор образцов для гистологического исследования, что является главной целью торакоскопии.

  7. Медиастиноскопия.

    Этот метод визуального обследования применяется в основном для забора образцов тканей из лимфатических узлов средостения. Контролируя свои действия с помощью миниатюрной видеокамеры, введенной в область средостения, врач берет биоптаты из лимфоузлов, а при возможности из опухоли.

  8. Анализы крови.

    Наряду с общим клиническим, биохимическим анализами крови при диагностике немелкоклеточного рака легких делаются анализы крови на онкомаркеры РЭА, CYFRA, НСЕ, SCC.

  9. Цитологическое исследование.

    Образцы мокроты исследуются под микроскопом. Цитологическое исследование помогает определить тип, дифференцировку опухоли.

  10. Тонкоигольная аспирация.

    Если опухоль находится в периферическом отделе легкого, а проведение торакоскопии по тем или иным причинам нецелесообразно, для забора образца ткани применяется тонкоигольная аспирационная биопсия. Игла вводится через грудную стенку под контролем УЗИ или КТ, проникает в новообразование. Врач делает забор ткани и извлекает иглу. После этого опухолевая ткань исследуется под микроскопом.

  11. Иммуногистохимическое исследование.

    Образцы, полученные при биопсии, подвергаются молекулярно-генетическому исследованию на предмет мутаций генов BRAF, HER2, TRK, EGFR, ALK, ROS1, PDL-1. Эта информация необходима для составления плана таргетной, иммунной терапии.

  12. ПЭТ.

    Позитронно-эмиссионная томография показывает распространение раковых клеток в организме, помогает обнаружить вторичные опухолевые очаги, в том числе мелкие метастазы. Это имеет большое значение для выбора тактики хирургического лечения, применения химио- и лучевой терапии.

  13. Сцинтиграфия.

    Немелкоклеточный рак легкого зачастую дает метастазы в костях. Для их обнаружения используется остеосцинтиграфия.

Все полученные при диагностике данные обобщаются, анализируются, после этого врач выбирает основной и вспомогательные методы лечения: хирургическое вмешательство, препараты химиотерапии, вид лучевой терапии, иммуно- и таргетной терапии.

Лечение

Лучшие результаты дает хирургическое удаление опухоли, но этот вид лечения возможен только на 1 — 2 стадиях немелкоклеточного рака легких. Учитывая, что заболевание чаще всего диагностируется на поздних стадиях, возможности хирургического лечения ограничены.

В реальности его проводят только у 10 — 20% пациентов, поскольку в остальных случаях рак диагностируется уже в неоперабельной форме.

Хирургическое лечение

Главное правило хирургического лечения немелкоклеточного рака легких — безусловное удаление опухоли в границах непораженных тканей. При ограниченных размерах новообразования удаляется одна легочная доля (лобэктомия) или две доли (билобэктомия).

При обширном онкологическом процессе удаляется легкое целиком. Такая операция называется пульмонэктомией. При этом иссекаются также регионарные лимфоузлы и клетчатка средостения.

Со временем функцию удаленного легкого берет на себя оставшееся. Для ускорения этого процесса назначается дыхательная гимнастика.

Химиотерапия

На 3А стадии рака химиотерапия применяется для уменьшения размеров опухоли, чтобы сделать ее операбельной. Обычно для этого назначаются 2 курса химиопрепаратов по 3 — 4 недели применения.

Химиопрепараты могут применяться как внутривенно, так и перорально. Перед хирургическим вмешательством они уменьшают размеры опухоли и часто применяются в сочетании с лучевой терапией.

После операции химиотерапия помогает уничтожить мелкие остаточные метастазы и рассеянные раковые клетки, снизить риск рецидива опухоли.

На поздней стадии заболевания химио- и лучевая терапия применяются в паллиативных целях.

Лучевая терапия

Воздействие ионизирующим излучением может применяться на всех стадиях заболевания, как самостоятельный метод лечения или в сочетании с химиотерапией, хирургией и другими методами.

На 1 — 2 стадиях лучевая терапия применяется как альтернатива операции, когда хирургическое вмешательство по каким-то причинам невозможно, или как вспомогательное средство.

Перед операцией лучевая терапия помогает уменьшить размеры новообразования, а после нее — уничтожить метастазы, оставшиеся раковые клетки.

На 3 — 4 стадиях химиолучевая терапия обычно применяется как основной метод лечения, помогающий замедлить развитие опухоли и облегчить симптомы.

Обычная продолжительность лучевой терапии при немелкоклеточном раке легких — 6 недель, но период воздействия может варьироваться.

Таргетная терапия

Препараты таргетной терапии действуют иначе, чем химиопрепараты. Если препараты химиотерапии уничтожают все быстро делящиеся клетки, как раковые, так и нормальные, то препараты таргетной терапии действуют направлено.

Как правило, таргетная терапия при немелкоклеточном раке легких воздействует на ангиогенез — образование собственной системы кровоснабжения злокачественной опухоли. Препятствуя этому процессу, таргетная терапия оставляет опухоль без питания, это замедляет ее развитие, угнетает ее рост.

Препараты таргетной терапии назначаются по результатам морфологического исследования опухоли, при обнаружении мутаций в генах ROS1, HER2, EGFR, ALK, TRK.

Иммунотерапия

Препараты иммунотерапии помогают иммунной системе распознать и уничтожить раковые клетки. Этот вид лечения назначается на основе молекулярно-генетического исследования образца опухоли, взятого при биопсии, по показателям белков PD-L1, BRAF.

Сколько живут при этом виде рака, статистика выживаемости

После хирургического удаления немелкоклеточного рака легкого сохраняется риск рецидива заболевания. Клинические рекомендации на период до двух лет после выписки из стационара требуют прохождения профилактических обследований у онколога раз в полгода.

В дальнейшем такие обследования рекомендуется проходить раз в год.

После удаления легочной доли или целиком всего легкого требуется восстановление. С этой целью назначается дыхательная гимнастика.

На первом этапе реабилитации назначается обезболивающая терапия внутривенными инъекциями препаратов (опиоидов), межреберными инъекциями, перидуральной анестезией.

Клинические рекомендации на реабилитационный период включают прием бронхолитических препаратов.

Лучший прогноз заболевание имеет после лечения на 1 — 2 стадиях. В этих случаях возможно хирургическое удаление опухоли, что дает средний показатель пятилетней выживаемости на уровне 70%.

Если немелкоклеточный рак легкого диагностирован на 4 стадии, продолжительность жизни больного обычно не превышает одного года.

Продолжительность жизни при немелкоклеточном раке легкого зависит от типа опухоли, дифференцировки ее клеток, наличия метастазов в регионарных лимфоузлах и отдаленных метастазов, прорастания в соседние органы.

Чем раньше будет начато лечение, тем больше возможностей имеет хирургическое лечение в сочетании с химио-лучевой, таргетной терапией и иммунотерапией.

Такое комплексное лечение может продлить жизнь человека до 10 и более лет, а на начальных стадиях позволяет достичь длительной ремиссии.
При обнаружении немелкоклеточного рака легких на 4 стадии пятилетняя выживаемость не превышает 5%.