новости науки и медицины

Рак слепой кишки

19 декабря 2019 75566 3973
Показать содержание статьи

Гиперпластический полип слепой кишки — доброкачественное новообразование кишечника, которое в редких случаях приводит к раку толстой кишки. Симптомы зависят от размера неоплазии и включают боли в животе, нарушения дефекации и расстройства пищеварительной системы. Методы лечения включают хирургическое или эндоскопическое удаление полипа. Прогноз зависит от состояния пациента и размера новообразования. Наиболее распространенными являются полипы толстой кишки, которые с возрастом переносят от 10 до 30 % населения. 90 % случаев колоректального рака обусловлены полипами. Дифференциальный диагноз может включать MUTYH-ассоциированный полипоз (MAP) — это синдром аденоматозного полипоза толстой кишки. В отдельных случаях, однако, было описано так много гиперпластических полипов, что диагностические критерии HPS были формально выполнены.

Причины возникновения

Односторонний гиперпластический полип — распространенный тип новообразований, который, согласно современным знаниям, не увеличивает риск развития рака. В настоящее время рассматриваются множественные (более 30) или крупные гиперпластические полипы (по меньшей мере 2 из 5 полипов размером более 1 см), которые акцентированы в правой толстой кишке (над сигмовидной кишкой). Фактором риска прежде всего является выявление гиперпластического полипоза у родственников первой степени. Генетические причины гиперпластического полипоза до сих пор неизвестны. Доказательств явно доминантного или рецессивного наследования не имеется, так что наиболее спорадическое возникновение заболевания, скорее всего, основано на многофакторной причине. В дополнение к факторам окружающей среды генетические изменения в многочисленных, еще неизвестных генах способствуют развитию заболевания.

Дифференциальный диагноз

Современная классификация кишечных полипов основана на тщательном микроскопическом описании и клинической корреляции, проведенной в течение нескольких десятилетий. Микроскопическое изображение очага рака, возникающего в образовании, служит поучительной демонстрацией злокачественного потенциала полипа. Исследования показали, что это наблюдение было воспроизводимым и с большей вероятностью наблюдалось при аденомах, которые были большими, ворсинчатыми и сильно диспластическими. При семейном аденоматозном полипозе можно было наблюдать все стадии прогрессирования до рака, начиная с мельчайших аденом. Аденомы, в том числе мельчайшие, на микроскопическом уровне отличаются от гиперпластических полипов. Первоначально неопластическая трансформация не наблюдается в гиперпластических полипах. На основании исследований хирургических образцов рака прямой кишки было сделано предположение, что они значительно превосходили по количеству аденомы и редко увеличивались до диаметра более 5 мм.

Диагностика

Раньше считалось, что гиперпластические полипы полностью клинически незначимы. Однако недавно было доказано, что они обладают определенным злокачественным потенциалом при синдроме гиперпластического полипоза.

Осмотр и сбор анамнеза.Сначала врач проводит подробный опрос пациента (анамнез), а затем физический осмотр, в том числе обследование прямой кишки пальцем (ректальное обследование), поскольку большинство полипов находится в последнем отделе кишечника. Образец стула проверяется на наличие следов скрытой крови, потому что кровь в кале может быть признаком кровоточащего полипа.

Эндоскопическое обследование. При эндоскопии (ректоскопии) врач вводит ректоскоп в прямую кишку. Это позволяет ему исследовать нижние отделы кишечника на предмет изменений слизистой оболочки, например полипов. Исследование всей толстой кишки с помощью колоноскопа (колоноскопия) является более значимым. В группах риска с генетически обусловленной повышенной частотой возникновения кишечных полипов, например, из-за наследственных заболеваний, синдрома Гарднера и синдрома Пейтца – Джегерса, обязательна регулярная колоноскопия. Пациенты подвергаются высокому риску рака толстой кишки, а полипы постоянно отслеживаются и, возможно, удаляются при необходимости.

Биопсия и гистология. По возможности врач удаляет полипы во время обследования специальными инструментами, которые он продвигает через колоноскоп. Затем следует гистологическое исследование ткани под микроскопом, чтобы увидеть, дегенерировали ли уже клетки.

УЗИ. В некоторых случаях проводится специальное ультразвуковое исследование — эндоректальное. Исследователь вводит датчик в прямую кишку, что позволяет ему более тщательно анализировать аденомы.

Удаление полипов при колоноскопии

Обычно гиперпластические полипы удаляют во время колоноскопии, а затем проверяют на предмет наличия злокачественных новообразований. Их можно перерезать стропой непосредственно во время эндоскопического исследования. Если обнаружен только небольшой полип (менее одного сантиметра) без изменений клеток, можно провести повторную колоноскопию через 3 года.

Хирургическая операция

Большие аденомы, которые исследователь не может удалить во время колоноскопии, должны быть устранены хирургическим путем. Если полип является злокачественной опухолью (рак толстой кишки), лечение зависит от локализации и типа. Может быть, необходимо удалить часть кишечника. Если опухоль распространилась только поверхностно, может быть, также достаточно удалить только сам полип и впоследствии регулярно проводить исследования. Кишечная хирургия также необходима, если в отдаленном образовании обнаружены раковые клетки высокого риска. Риск того, что предыдущее удаление полипа могло оставить раковые клетки в кишечнике, настолько велик, что пораженная часть кишечника должна быть удалена при последующей операции. В руках опытного врача полипэктомия — это лечение низкого риска. Однако могут возникнуть осложнения, особенно из-за кровотечения. Также возможно повреждение стенки кишечника при устранении крупных полипов.

Исследование развития заболевания

Несколько проспективных исследований были выполнены на пациентах с гиперпластическими полипами.

Пример № 1. В одном было изучено 13 пациентов с колоноскопическим наблюдением не реже одного раза в 2 года. Из них 54 % развили рак толстой кишки во время периода исследования, 71 % из которых были правосторонними. Следует отметить, что у одного пациента развился рак толстой кишки в течение 3 лет после постановки диагноза, несмотря на ежегодное колоноскопическое наблюдение. Все пациенты получали субтотальную колэктомию с илеоректальным или илеосигмоидным анастомозом. Основываясь на этих результатах, авторы рекомендовали проводить тщательное колоноскопическое наблюдение каждые 1–2 года. Второе исследование не выявило случаев рака толстой кишки у 15 пациентов с гиперпластическими полипами в течение 3 лет наблюдения; однако в этой группе пациентов полипы были в основном расположены в дистальной части толстой кишки.

Пример № 2. В исследовании, проведенном в Португалии, было изучено 14 пациентов с гиперпластическими полипами из 12 разных семей. Рак толстой кишки был диагностирован во время первой колоноскопии у 43 %, причем 66 % опухолей были правосторонними. Все пациенты, которым была сделана операция на момент составления отчета, проходили тотальную колэктомию и илеоректальный анастомоз. Среди 17 родственников первой степени, которые согласились провести скрининг колоноскопии, было обнаружено, что у 59 % обнаружены аденоматозные, гиперпластические или другие зубчатые образования. 70 % родственников с полипами были в возрасте до 45 лет.

Выводы

На основании этих и других исследований становится ясно, что гиперпластические полипы — предраковые заболевания, которые требуют регулярного колоноскопического наблюдения. После постановки диагноза колоректального рака большинство пациентов получают полную колэктомию и илеоректальный анастомоз; однако показания для полной колэктомии могут быть менее четкими, когда полипы ограничены проксимальной кишкой. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что родственники пациентов с диагнозом рака толстой кишки имеют повышенный риск колоректальной неоплазии. Обнаружение широко распространенного метилирования ДНК в нормальных тканях и гастриномы двенадцатиперстной кишки у пациента в этом исследовании свидетельствовало о возможной генетической предрасположенности к метилированию ДНК, которая может иметь отношение к повышенному риску возникновения неоплазии. Продолжающееся развитие колоректальных полипов у пациентов предполагает, что повышенные уровни гастрина, возможно, не способствуют их первоначальному развитию. Однако вероятно и обратное.

Как предотвратить болезнь

Соблюдение здорового рациона и образа жизни. Поскольку может существовать связь между рационом и развитием полипов кишечника, рекомендуется сбалансированная диета с низким содержанием жиров и клетчатки. Следует ограничить потребление алкоголя и избегать никотина. Регулярные физические упражнения и уменьшение массы тела также помогают снизить риск развития гиперпластического полипа.

Своевременное обращение к врачу. Кроме того, важно выявлять и удалять возможные полипы на ранней стадии, чтобы предотвратить развитие рака толстой кишки. Поэтому имеет смысл пройти рекомендованные осмотры. Кишечные жалобы, такие как нерегулярность дефекации в виде диареи или запора, или кровь в стуле должны быть выяснены в любом случае.

Прогноз после удаления

Кишечные полипы считаются вылеченными после резекции. Регулярные осмотры необходимы для своевременного обнаружения возможного нового образования полипов и удаления их при необходимости. Часть доброкачественных кишечных образований может стать злокачественной и перерасти в рак толстой кишки в течение более длительного периода времени. Однако большинство полипов остаются без проблем в соответствии с современными знаниями. Если при гистологическом исследовании не было обнаружено раковых клеток, врач проводит колоноскопию в течение определенного периода времени. Если он не обнаружил новый полип, рекомендуется дальнейшее повторное обследование по указанию врача. При удалении полипов кишечника в контексте колоноскопии в редких случаях возможны непредвиденные ситуации. Таким образом, в месте удаления образований может возникнуть кровотечение или повреждение стенки кишечника.

Осложнения

Кишечные полипы могут быть связаны с различными осложнениями в дальнейшем течении. Новообразования значительно затрудняют прохождение стула, что повышает риск развития кишечной непроходимости. Хроническая кровопотеря из-за кровоточащих кишечных полипов также может привести к анемии. Аденомы могут стать злокачественными. Однако это происходит в случае ненаследственных полипов кишечника только после длительного роста и определенного размера. Риск дегенерации составляет от 2 до 10 %. Более 90 % случаев колоректального рака развиваются из-за аденомы. Если у пациента уже были полипы кишечника в виде доброкачественных новообразований, которые произошли из железистой ткани слизистой оболочки (аденомы), следует регулярно рекомендовать дальнейшую колоноскопию для контрольных целей. Размер, форма и количество аденом, а также наличие атипичных клеток позволяют оценить индивидуальный риск рецидива и дегенерации и соответственно скорректировать интервалы контрольных осмотров.