Эвисцерация малого таза
18 
Содержание:
Что такое эвисцерация малого таза?
Слово «эвисцерация» – производное от латинских слов «oviscero» – «извлекать» и visceris – «внутренности». Таким образом термин «эвисцерация» означает удаление внутренностей. Этот термин используется не только хирургами, но и офтальмологами для обозначения операции, при которой удаляется содержимое глазного яблока при условии сохранения наружной оболочки глаза – склеры, а также глазодвигательных мышц.
Говоря об эвисцерации малого таза, онкологические хирурги имеют в виду удаление нескольких органов малого таза – участка кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, матки, яичников, предстательной железы. Очевидно, что подобная операция вследствие ее обширности и большого объема удаляемых органов является весьма сложной и травматичной. Однако в ряде случаев проведение подобного вмешательства может дать пациенту шанс на жизнь и длительную ремиссию Уменьшение или исчезновение признаков заболевания.
Применение этого радикального вида оперативного вмешательства оправдано в случае злокачественных опухолей органов малого таза. Надо сказать, что опухоли данной локализации имеют два характерных свойства.
Первое из них – инвазивность. Это означает, что опухоль одного органа способна прорастать через базальную мембрану – границу, отграничивающую различные ткани друг от друга. Так как все органы малого таза анатомически взаимосвязаны и расположены близко друг к другу, происходит распространение опухолевого процесса на окружающие ткани, что является основной причиной появления метастазов – вторичных онкологических очагов, удаленных от места первичной опухоли.
Второе свойство опухолей органов малого таза – высокая склонность к рецидивамВозобновление болезни после кажущегося полного выздоровления. Эта ситуация возникает в случае, если первично выявленная опухоль после лечения – хирургического, химиотерапии или лучевой терапии через некоторое время появляется вновь. Такая ситуация является крайне тяжелым осложнением рака, оказывающим более выраженное токсичное действие на организм, нежели первичное новообразование.
При возникновении такого грозного и опасного осложнения рака, пациента, как правило, ожидают многочисленные курсы химио- или лучевой терапии. Однако с каждым последующим курсом подобная терапия становится все менее и менее эффективной, так как опухоль уже адаптировалась к такому лечению. Кроме того, абсолютными противопоказаниями к проведению как лучевой , так и химиотерапии являются наличие кровотечения или распад опухоли, что на III-IV стадиях рака вовсе не редкость.
Именно в таких случаях, когда применение консервативного лечения, то есть нехирургической терапии, уже не целесообразно, а удаление опухоли в пределах одного органа не представляется возможным из-за ее обширного распространения, и прибегают к методу эвисцерации органов малого таза.
Варианты проведения операции
В зависимости от локализации и распространенности онкологического заболевания, выполняется передняя, задняя, полная или комбинированная эвисцерация органов малого таза.
Передняя эвисцерация подразумевает удаление мочевого пузыря, уретры и внутренних половых органов (матка с придатками у женщин или предстательная железа с семенными пузырьками у мужчин). При этом удаляются все прилегающие ткани вплоть до стенки малого таза, однако прямая кишка сохраняется. К такому виду вмешательства прибегают, как правило, при раке мочевого пузыря или шейки матки в ситуации, когда эти опухоли не успели распространиться на прямую кишку.
В случае задней эвисцерации удаляются внутренние половые органы и прямая кишка, но сохраняется мочевой пузырь. Такая операция производится при раке прямой кишки без прорастания в другие органы.
Тотальная эвисцерация включает в себя удаление всех органов малого таза единым блоком с возможным сохранением небольшой части (культи) прямой кишки. Показаниями к подобному способу эвисцерации являются рак прямой кишки, матки, мочевого пузыря или предстательной железы.
Комбинированная эвисцерация также предполагает удаление всех органов малого таза единым блоком с одновременным частичным иссечением (резекцией) костных тканей. К такому обширному оперативному вмешательству прибегают в случае рака любого из органов малого таза с прорастанием опухоли в костные ткани.
К какому бы из вышеописанных способов эвисцерации органов малого таза не прибег онкохирург, операция включает в себя определенные этапы.
Этапы проведения операции
Лапаротомия, то есть вскрытие брюшной полости, необходима для создания адекватного операционного доступа к внутренним органам. После чего производят ревизию – осмотр всех органов, сосудов и лимфоузлов с целью определения степени поражения и возможности удаления тех или иных органов. Также этот этап может включать срочные цитологические и гистологические исследования, заключающиеся в изучении под микроскопом образцов органов и тканей, иссеченных во время операции.
Следующим этапом проводят лимфодиссекцию – частичное или полное удаление лимфоузлов с целью предотвращения дальнейшего распространения раковых клеток.
Затем переходят к собственно удалению внутренних органов в различной, описанной выше, комбинации.
Последним этапом при наличии показаний в виде прорастания опухоли в костную ткань проводят удаление крестца.
Очевидно, что после такого массивного удаления органов формируется довольно большое свободное пространство, что чревато возникновением обширного воспаления и представляет угрозу жизни пациента. Кроме того, после удаления органов перед хирургом встают три важных вопроса: отведение мочи, кала и закрытие полости таза. Для решения этих вопросов необходимо проведение реконструктивно-восстановительного этапа лечения.
Реконструктивная пластика и реабилитация пациентов
Существуют два способа отведения мочи после эвисцерации – наружный с формированием полости-резервуара и выведением стомы – отверстия на переднюю брюшную стенку и внутренний, который подразумевает создание различных резервуаров, непосредственно соединяемых с мочеиспускательным каналом. Во втором случае отведение мочи осуществляется в кишечник, то есть представляет собой объединение фекального и мочевого путей. На первый взгляд этот вариант кажется предпочтительным, но по данным ряда авторов он может приводить к инфекционным осложнениям со стороны мочевого тракта. Поэтому наиболее часто применяемым способом отведения мочи после эвисцерации является все же формирование стомы на передней брюшной стенке – так называемая операция Бриккера. Для того чтобы сформировать путь оттока мочи, врач использует часть тонкого кишечника, в которую подшиваются концы мочеточников. После чего на передней брюшной стенке формируют стому. В результате жидкость, отфильтрованная почками, стекает по мочеточникам в полость кишки, из которой выводится вовне.
Несомненное преимущество такого варианта – относительно простой уход в послеоперационном периоде, не требующий использования катетера. Для сбора оттекающей мочи используют уроприемник. Он состоит из мешка, в котором скапливается моча, и клеевой основы для крепления к коже. Сейчас выпускается множество различных уроприемников, различающихся по форме и размерам. Однако едиными для всех модификаций являются необходимость опорожнения резервуара по мере наполнения и регулярной его замены.
Также существуют различные средства ухода за уростомой – раствор, очищающий кожу от мочи и гноя, оказывая дезинфицирующее и смягчающее действие, защитная пленка или пудра, призванная защищать кожу от мокнутия и механических повреждений при смене резервуара, а также нейтрализатор запаха.
При решении проблемы отведения кала также встает вопрос выбора между формированием постоянной стомы на передней брюшной стенке или восстановлением непрерывности кишечника путем создания анастомозаСоединение, особенно между сосудами, полыми органами и полостями, которые обычно отделены друг от друга или разветвляются – соединения оставшихся его частей, что становится актуальным при технической возможности сохранения анального сфинктера.
В ряде случаев, даже при создании подобного соединения частей кишечника, прибегают к так называемой превентивной колостомии, в результате которой кишка выводится через разрез в брюшной стенке для сбора кишечного содержимого в калоприемник. Такая колостома накладывается на время заживления основного пути отведения кала – коло-анального анастомозаСоединение, особенно между сосудами, полыми органами и полостями, которые обычно отделены друг от друга или разветвляются, что позволяет защитить от возможных осложнений из-за расхождения на нем швов в первое время после операции.
После его заживления проводится повторная короткая операция, в ходе которой выведенный на переднюю брюшную стенку участок кишки отсекается и соединяется с той ее частью, которая ведет к вновь сформированной прямой кишке. Отверстие на брюшной стенке ушивается.
Конечно, наличие даже временной стомы создает некоторый дискомфорт для пациента, однако при должном уходе не сильно ухудшает его качество жизни. Для сохранения нормального функционирования колостомы, замену калоприемника, имеющего аналогичное мочеприемнику строение, следует производить каждые 3-5 дней. За это время происходит скопление объема каловых масс, требующих удаления. Пациенты с более частым или обильным стулом должны осуществлять замену калоприемника по мере его заполнения.
Так же, как и для уходя за уростомой, существует широкое разнообразие средств для обработки колостом – очистители кожи, нейтрализаторы запаха, различные защитные и увлажняющие кремы и пасты.
Жизнь после операции
При использовании необходимых средств ухода, о которых мы говорили выше, качество жизни пациента после проведения эвисцерации малого таза, даже при наличии уро- и колостомы, остается весьма высоким.
При этом, разумеется, есть некоторые изменения образа жизни, которые предстоят таким пациентам. Первое время после установки стомы многим из них сложно привыкнуть к необходимости контролировать свое положение во время сна. Также приходится менять свой гардероб на более свободные вещи, позволяющие скрыть от посторонних глаз ношение моче- и калоприемника.
Современные модели являются полностью герметичными, поэтому стома – не помеха для принятия душа или даже купания в бассейне. Для этого достаточно прикрепить водонепроницаемый пластырь на края клеевой пластины.
Более того, пациенты после подобных хирургических вмешательств вполне могут заниматься спортом. Легкая атлетика, йога и гимнастика – рекомендуемые виды физической активности для стомированных пациентов. Также стома – не повод отказываться от путешествий и деловых поездок.
Безусловно такие последствия эвисцерации малого таза как уро- и колостома меняют жизнь пациента, но то, насколько эта жизнь будет активной и полноценной во многом зависит от них самих.
Таким образом, подобная реконструктивная пластика после основной операции способна значительно улучшить качество жизни пациентов. Однако реабилитация для онкологических больных помимо хирургического этапа должна включать в себя еще и психологическую и социальную реабилитацию. Нельзя допустить, чтобы мысли о его физических особенностях привели такого пациента к тяжелой депрессии или замыканию в себе. Поэтому в послеоперационном периоде крайне важна поддержка и забота родных, близких, друзей.
Случай из практики
В октябре 2020 года в клинику обратилась женщина, 60 лет с диагнозом: Рак шейки матки. Рак влагалища.
В 2017 году был поставлен диагноз рак шейки матки и проведена операция экстирпации (удаления) матки с придатками. Операция не дала должного эффекта – продолжился рост опухоли. В ноябре 2019 года пациентка прошла два курса лучевой терапии. В июне 2020 – три курса химиотерапии. Заболевание прогрессировало.
При поступлении в клинику был выявлен рецидив рака шейка матки и рак культи влагалища. При проведении магнитно-резонансной томографии было выявлено, что опухоль является местнораспространенной, то есть без отдаленных метастазов.
Пациентке было предложено оперативное лечение – эвисцерация малого таза. Были удалены единым блоком органы малого таза.
Проведена парааортальная и подвздошная лимфаденэктомия – максимальное удаление лимфоузлов в этой области.
Затем сформированы пути отведения мочи по методу Бриккера.
Сегмент подвздошной кишки (А), используемый для деривации мочи по Бриккеру. Б – однорядный межкишечный анастомоз
Из участка тонкой кишки был сформирован мочевой пузырь
Было проведено формирование анастомозаСоединение, особенно между сосудами, полыми органами и полостями, которые обычно отделены друг от друга или разветвляются между мочеточниками и частью подвздошной кишки.
Также был сформирован коло-анальный анастомоз и проведена превентивная колостомия.
Послеоперационное течение протекало без осложнений, что позволило выписать пациентку на 10 сутки под наблюдение онколога и химиотерапевта по месту жительства.
Операция проведена в клинике "Медицина 24/7" хирургом-онкологом Константином Рябовым и гинекологом Дилмуродом Алимардоновым.
Заключение
Как и любое оперативное вмешательство, эвисцерация органов малого таза имеет как показания, о которых мы говорили ранее, так и противопоказания. Так, при наличии отдаленных метастазов, сильном распространении онкологического процесса и других тяжелых состояниях, обуславливающих неблагоприятный прогноз, проведение операции нецелесообразно.
Однако в остальных случаях проведение такого оперативного вмешательства дает пациенту шанс на жизнь. Так, по данным мировой литературы летальность в первые десять дней после операции колеблется от 10 до 33%, при этом 46 – 74% пациентов переносят операцию вообще без осложнений. Более того, пятилетняя выживаемость пациентов достигает 40%, что делает эвисцерацию органов малого таза ценным методом в арсенале онкохирурга.
В последнее время эвисцерация органов малого таза применяется несколько реже – свою роль играет возросшая эффективность современных методов неинвазивного лечения – лучевой, химиотерапии, а также таргетной терапии – вида лечения, при котором блокируется рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия конкретных молекул, необходимых для существования и роста опухоли.
Однако в случаях, когда применение консервативного лечения не дает должный эффект и опухолевый рост продолжается данная операция может быть единственным способом продлить жизнь пациента. При этом есть все шансы добиться устойчивой и продолжительной ремиссии и высокого качества жизни.