новости науки и медицины

Рак яичек

22 октября 2020 375 189
Показать содержание статьи

Среди всех заболеваний онкоурологии рак яичка занимает далеко не первое место по распространенности. К тому же называть его раком, строго говоря, бывает неправильно, поскольку злокачественные опухоли здесь образуются не всегда из эпителиальных тканей.

Карциномы — это новообразования, возникающие при перерождении поверхностных клеток слизистых оболочек. Рак яичка — более сложный случай.

Это мужское онкологическое заболевание опасно, прежде всего, своей агрессивностью, частым и быстрым образованием метастазов. Во-вторых, оно опасно тем, что поражает молодых мужчин в репродуктивном возрасте. Если другие злокачественные опухоли чаще всего развиваются у пожилых людей, то опухоли яичек возникают в значительно более раннем возрасте.

С развитием химиотерапии смертность от рака яичка у мужчин стала заметно снижаться. На сегодня разработаны комплексные методики лечения, которые позволяют не только с уверенностью удалить опухоль, но и снизить до минимума риск рецидива заболевания. Все это обнадеживает, но при одном условии — своевременном выявлении ракового новообразования, ранней диагностики.

В связи с этим большое значение имеют регулярные скрининговые обследования. И если при других видах злокачественных опухолей они рекомендуются, начиная с 45 — 50 лет, то в случае рака яичек у мужчин этот возраст значительно более ранний. Заболевание может возникнуть даже у молодого человека.

Причины формирования патологии

Яички, или семенники — это парный половой орган, который вырабатывает сперматозоиды и тестостерон, мужской гормон. Их работой управляют гипоталамус и гипофиз, которые обычно рассматривают как единую гипоталамо-гипофизарную систему.

Если по какой-то причине семенники производят недостаточно тестостерона, гипоталамус и гипофиз реагируют на это очень простым образом. Они командуют увеличить выработку гормона. Для этого требуется увеличить количество производящих клеток, и оно увеличивается.

Это значит, что клетки половых желез (гонад) получают команду быстро размножаться, скорость их деления увеличивается. Так происходит малигнизация. Быстро делящиеся клетки утрачивают свойства, присущие нормальным клеткам, быстрое деление становится их единственной функцией. В результате они формируют злокачественную опухоль.

Таким образом, главная причина онкологии яичка — его недостаточная работа. Чаще всего это происходит из-за не опущения в мошонку. Такая патология называется крипторхизмом. Недоразвитость семенника служит фактором риска онкологического заболевания.

В раннем возрасте рак яичка бывает связан с аномалиями внутриутробного развития плода. Считается, что существенную роль в этом играют эстрогены (женские половые гормоны) матери.

При этом рак яичка имеет ярко выраженный наследственный, генетический характер, что уже не может быть объяснено внутриутробным развитием. Как, например, объяснить, что если отец болеет раком яичка, то вероятность развития этого заболевания у сына возрастает в два — четыре раза?

А если онкологическое заболевание есть у одного из братьев, то вероятность развития этого заболевания у другого/других повышается в десять раз!

Как объяснить, что раком яичек в большей степени страдают европейцы, причем в основном жители Скандинавии, Германии. По отдельным европейским странам заболеваемость различается в два — четыре раза. Даже если это почти соседние страны, как например, Дания и Финляндия (в Дании выше). А вот африканцы, как и азиаты, этим заболеванием не страдают почти совсем.

Эти факты ученые до сих пор не могут объяснить, не зная подлинной причины рака. Все, что они могут, это проследить связь развития этого онкологического заболевания с такими патологиями, как тератома (доброкачественное новообразование, полученное в эмбриональном возрасте), гипогонадизм, гинекомастия, крипторхизм, синдром Клайнфельтера, травма мошонки и/или семенника, свинка.

Зачастую злокачественная опухоль возникает как осложнение орхита на фоне паротита (свинки). Но в целом ученые на сегодня могут лишь фиксировать статические закономерности без объяснения причины рака яичек.

Есть зависимость риска заболевания от эндокринных нарушений, этот факт выявлен. Но все же главным фактором остается атрофия семенника, обычно связанная с его неопущением в мошонку. Хирургическое исправление этого дефекта у детей и у взрослых травмирует ткани, что само по себе может спровоцировать развитие онкологического заболевания. Поэтому на сегодня нет точного ответа, служит ли такая операция профилактике злокачествнной опухоли, или нет.

Кто в группе риска

В России онкология яичек пока остается на сравнительно низом уровне относительно показателей Германии и Дании. Но каждый год он показывает уверенный рост, так что за последние 20 — 30 лет эти цифры удвоились.

Группы риска имеют выраженную возрастную принадлежность. Это, во-первых, мальчики до 10 лет. У них развитие злокачественной опухоли связано с аномалиями эмбрионального развития, и сегодня это не вызывает сомнений.

Вторая группа риска — это молодые мужчины 20 — 40 лет. Третья группа — пожилые мужчины старше 60 лет.

Неопущение яичка в мошонку — главный фактор развития заболевания, повышающий его вероятность в десять раз.

Наследственный фактор — наличие злокачественной опухоли у отца повышает риск заболевания в два — четыре раза.

Врожденные мутации генов еще больше увеличивают риск развития заболевания — это дефекты в некоторых хромосомах, мутации белка р53. Семейная зависимость подтверждается частым диагностированием этого вида онкологического заболевания у братьев.

Радиационное облучение служит классическим фактором риска развития злокачественных опухолей, и рак яичка в этом смысле — не исключение.

ВИЧ — еще один фактор риска развития рака яичек у мужчин.

Рак яичка может иметь вторичное происхождение и возникнуть в результате метастазирования при раке мочевого пузыря. Больные этим онкологическим заболеванием также находятся в группе риска.

Симптомы и первые признаки

На ранней стадии онкологическое заболевание может протекать практически бессимптомно. Первые признаки рака яичка у мужчин — это боль, уплотнение семенника. В нем образуется узел, который можно прощупать. Возникает ощущение тяжести и тупой боли внизу живота.

Яички — это органы эндокринной системы, которые производят гормон — тестостерон. Злокачественная опухоль приводит к тому, что вместо этого они могут начать продуцировать женские гормоны. Происходит феминизация мужчины — его бедра округляются, молочные железы увеличиваются и становятся подобными женской груди (гинекомастия).

У мальчиков рак яичек, напротив, приводит к ускорению полового созревания, раннему огрублению голоса, частым эрекциям, поллюциям, росту усов, бороды, лобковых волос, ускоренному развитию костей и мышц.

В старшем возрасте злокачественная опухоль проявляется снижением либидо, импотенцией, бесплодием.

Среди ранних признаков этого онкологического заболевания можно назвать увеличение и отек семенника и мошонки.

Дальнейшие симптомы рака яичка зависят от того, где возникли вторичные очаги — метастазы. Это заболевание отличается высокой агрессивностью, злокачественностью и быстро дает метастазы.

Если метастазы возникли в печени, наблюдаются симптомы желтухи, боль и тяжесть в правом подреберье. Печень увеличена, ее края неровные.

Распространение метастазов в брюшной полости вызывает скопление жидкости и увеличение живота — водянку, или асцит.

Метастазы в средостении вызывают одышку, кашель. Также возможны метастазы в легких.

При поражении метастазами мочевого пузыря, уретры затрудняется и становится болезненным мочеиспускание, появляются симптомы почечной недостаточности.

В первую очередь при раке яичек обычно поражаются забрюшинные лимфатические узлы. Они увеличиваются, сдавливают нервы и вызывают болевые симптомы в нижней части спины, похожие на радикулит.

Но в отличие от болевых синдромов при заболеваниях позвоночника, боль при онкологическом заболевании не зависят от движений. Боль в пояснице имеет постоянный характер.

Для рака яичка у мужчин характерно лимфогенное метастазирование. Это значит, что раковые летки распространяются из злокачественной опухоли с током лимфы. Поэтому поражаются в первую очередь, лимфатические узлы. С этим связаны особенности симптоматики онкологического заболевания.

В частности, если увеличенный (из-за содержащегося в нем метастаза) лимфоузел сдавливает полую вену, это приводит к отеку ноги со стороны пораженного семенника, развитию лимфостаза. Лечение отека обычными мочегонными препаратами в этом случае не дает эффекта.

Сдавление увеличенными лимфоузлами кишечника вызывает симптомы кишечной непроходимости — задержки, длительного отсутствия дефекации, запоры, боли внизу живота.

Лимфоузлы, пораженные метастазами злокачественной опухоли, не просто увеличиваются, а становятся твердыми, похожими на камни. Их можно прощупать пальцами.

На поздних стадиях заболевания появляются симптомы интоксикации — тошнота, потеря аппетита, слабость, истощение (раковая кахексия).

Классификация заболевания

Эффективность лечения зависит от стадии заболевания, количества и распространенности его метастазов.

Более чем в 90% случаев диагностируются герминогенные формы рака яичек, в первую очередь, семиномы. Такие опухоли возникают из эпителиальных клеток семенной железы. Остальные виды злокачественных опухолей обнаруживаются значительно реже. Поэтому в гистологической классификации принято различать семиномы и несеминомы.

Определение типа раковых клеток важно, потому что лечение семином и несемином различается.

В классификации опухолей применяется традиционная формула TNM, где первая буква обозначает величину новообразования, вторая — наличие местных метастазов, а третья — отдаленное метастазирование. Поскольку рак яичка относится к агрессивным, быстро метастазирующим онкологическим заболеваниям, при его диагностике редко определяется N0.

N1 означает, что метастазы есть в регионарных (местных) лимфатических узлах, но их размеры не превышают 2 см.

Рак левого яичка дает метастазы несколько иначе, чем опухоль правого яичка.

N2 означает, что размеры регионарных метастазов превышают 2 см.

N3 означает, что размеры регионарных и/или отдаленных метастазов превышают 5 см в диаметре.

Рак яичка начальной, нулевой стадии определяется как in situ. Это значит, что опухоль находится там, где она возникла. Нет никакого распространения новообразования, нет инвазии (прорастания), метастазирования, симптомов. На этой стадии заболевание быстро и успешно лечится.

Размеры опухоли, соответствующие стадии Т1, значительно больше. Она все еще ограничена семенником и придатком, но уже возможно ее прорастание в белочную оболочку.

Опухоль Т2 все еще находится пределах семенника и придатка, но уже точно врастает в белочную оболочку.

На стадии Т3 рак яичка прорастает в семенной канатик, а на стадии Т4 — в семенной канатик и мошонку. На этом этапе возникают выраженные симптомы заболевания, в частности, увеличение семенника и мошонки, отек, боль.

Если отдаленных метастазов нет, это обозначается как М0. При диагностировании рака яичка отдаленные метастазы обычно обнаруживаются в легких, средостении (М1а) или других органах (М1b).

На нулевой стадии раковые клетки не покидают пределов семенных канальцев (протоков) и классифицируются как герминогенная неоплазия.

На 1А стадии злокачественная опухоль не распространяется на лимфатические каналы и кровеносные сосуды. Она ограничена пределами семенника и придатка.

На 1В стадии рак поражает кровеносные и лимфатические сосуды семенника, но все еще остается в его пределах. Возможно врастание опухоли в оболочку семенника.

На 2А стадии рак дает метастазы в один или несколько регионарных лимфоузлов. На стадиях 2В и 2С размеры вторичных опухолей значительно больше, но поражены ими также только регионарные (обычно забрюшинные) лимфоузлы.

Если диагностирован рак левого яичка, есть вероятность распространения заболевания на правый и наоборот.

Уже на 3 стадии заболевания обнаруживаются отделенные метастазы в лимфоузлах, легких, печени, костях, головном мозге. Это объясняет соответствующие симптомы и признаки и ухудшает прогноз.

Из-за рака яичек и его метастазирования у половины больных развивается бесплодие, нарушается процесс образования спермы. Лечение рака яичка с помощью химиотерапии, лучевой терапии также может стать причиной мужского бесплодия.

Поэтому, если есть возможность, мужчинам до лечения предлагают сохранить сперму с помощью криоконсервации (если они предполагают иметь детей в будущем).

Диагностика

Обычно при появлении симптомов рака яичка мужчина обращается урологу. Врач расспрашивает его о характере жалоб, после этого проводит внешний осмотр и пальпацию мошонки. При этом он может нащупать опухоль.

Далее он прощупывает низ живота, область паха и надключичную область, чтобы выявить увеличенные и затвердевшие лимфоузлы. Осматривает грудь на предмет признаков гинекомастии.

Если врач обнаруживает тревожные признаки рака, он направляет пациента к онкологу для более детального обследования на предмет онкологического заболевания.

Следующий этап диагностики — диафаноскопия. Процедура состоит в просвечивании мошонки, которое позволяет не только выявить новообразование, но и дифференцировать его от гидроцеле или сперматоцеле, кисты.

Далее выполняется УЗИ мошонки, которое показывает локализацию опухоли, ее размеры, состояние окружающих тканей, инвазию (прорастание) в них. Эта информация используется для стадирования заболевания.

Более подробную информацию дает магнитно-резонансная томография, которая показывает состояние мягких тканей, а также органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

С помощью ультразвукового исследования изучается состояние регионарных лимфоузлов, органов малого таза, забрюшинного пространства и брюшной полости.

После того как опухоль найдена, нужно определить ее гистологический тип. Для этого делается забор ткани, которая исследуется под микроскопом. Эта диагностическая процедура называется биопсией.

В комплекс исследований входит также анализ крови на онкомаркеры.

Для обнаружения отдаленных метастазов используется комплекс обследований — рентгенография или КТ грудной клетки, МРТ головного и спинного мозга, сцинтиграфия костей, сонография почек. На основе полученных данных составляется план лечения.

ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) помогает обнаружить раковые клетки и очаги заболевания по всему организму и с точностью определить распространение онкологического процесса.

Лечение

Рак яичка в целом хорошо поддается лечению. Как правило, для этого применяется хирургическая операция — удаление опухоли вместе с семенником через разрез в паховой области.

Хирургическое лечение рака яичка дополняется химиотерапией, что улучшает прогноз. Возможно также применение лучевой терапии, вопрос о которой решается индивидуально. Дело в том, что лучевая терапия в еще больше степени, чем химиопрепараты провоцирует бесплодие. Поэтому перед курсом ее проведения мужчине рекомендуется криоконсервация спермы на случай развития бесплодия (если у него есть намерение иметь детей).

Органосберегающие операции выполняются при двустороннем раке яичек. Вопрос о возможности такого лечения решается индивидуально.

Главная задача — полное и безусловное устранение злокачественной опухоли, сведение к минимуму риска ее рецидива. Сохранение репродуктивной функции мужчины относится к второстепенным задачам. Как и эстетический эффект, который может быть достигнут реконструктивной пластикой — заменой удаленного семенника имплантом.
Он не будет продуцировать тестостерон и сперматозоиды, а будет служить лишь внешней заменой органа, поэтому после операции может быть назначена заместительная гормонотерапия.

Хирургическое удаление яичка называется орхиэктомией, а радикальная операция по удалению пораженного семенника вместе с семенным канатиком — орхифуникулэктомией.

Химиотерапия при раке яичка применяется несколькими курсами. При этом используется сразу несколько препаратов. Главная задача химиотерапевтического лечения — уничтожение метастазов опухоли. После операции выполняется анализ крови на онкомаркеры, который показывает, насколько успешным было лечение.

При раке 1 стадии наряду с химиотерапией применяется лучевая терапия регионарных лимфоузлов в связи с высоким риском их поражения. При хирургическом удалении яичка регионарные (забрюшинные) лимфоузлы часто иссекаются в превентивных целях, чтобы снизить риск рецидива заболевания.

Прогноз и последствия болезни

Рак яичка, как и его лечение (двусторонняя орхифуникулэктомия), лучевая терапия, химиотерапия могут привести к нарушению производства спермы, бесплодию, снижению либидо, импотенции.

С другой стороны, рак яичек дает хорошие надежды на выздоровление. На 1-й и даже 2-й стадии заболевания оно достигается в 90 — 95% случаев.

Если опухоль была локализована в пределах семенника, пятилетняя выживаемость составляет 99%. Это очень высокий показатель среди всех онкологических заболеваний.

Если злокачественная опухоль успела дать метастазы в регионарные (забрюшинные) лимфоузлы, пятилетняя выживаемость несколько снижается, но все же составляет 96%. Что также очень хороший показатель.

Если злокачественная опухоль дала метастазы в отдаленные органы и лимфоузлы, прогноз пятилетней выживаемости составляет 73%. Это соответствует 3-й стадии рака.

Осложнения хирургического лечения могут возникнуть при ошибках хирурга, например, при повреждении нервов. Но в целом такие операции проходят успешно и дают хорошие результаты.

В большей степени стоит ожидать побочных эффектов лучевой терапии и химиотерапии, которые могут спровоцировать импотенцию.

Профилактика

Для профилактики и раннего обнаружения онкологического заболевания может быть полезна самодиагностика — регулярные осмотры и прощупывания мошонки, которые можно делать, например, во время принятия душа. При осмотре нужно обратить внимание на наличие покраснения, отечности, припухлости.

Ощупывать яичко лучше всего большим пальцем, удерживая его остальными пальцами. Задача самообследования — обнаружить болезненность, уплотнения, узлы правого или левого яичка. Если их нет, то скорее всего, все в порядке.

Более низкое положение одного яичка по отношению к другому (обычно левого к правому) и незначительные различия в их размерах — это нормальное явление. Тревожиться по этому поводу не надо.

Если тревожные признаки (болезненность, уплотнение) обнаружены, нужно обратиться к врачу, хотя и в этом случае паниковать рано.

Лучшее средство профилактики рака — это ежегодные скрининговые обследования, которые рекомендуется проходить в возрасте 20 — 40 лет и после 60 лет. Эти обследования особенно актуальны в случаях гинекомастии, неопущения яичка в мошонку (крипторхизма), при наличии семейного анамнеза и других факторов риска.
В целом нет профилактики, которая полностью застраховала бы от рака яичка. При неопущении семенника в мошонку (крипторхизме) рекомендуется выполнение хирургической операции по его принудительному опущению. Но такая операция может иметь побочный эффект — повреждение, травматизация мошонки и/или семенника, что впоследствии способно спровоцировать развитие опухоли.

Обычно яичко опускается в мошонку на первом году жизни мальчика или уже при рождении. Если этого не происходит, лучше обратиться к врачу, который решить вопрос о хирургическом вмешательстве.

Крипторхизм не только в 10 раз повышает риск развития онкологического заболевании, но и пагубно влияет на потенцию. Причем чем глубже остается семенник в брюшной полости, тем больше это ухудшает репродуктивную функцию.