новости науки и медицины

Рак вульвы

21 октября 2020 385 149
Показать содержание статьи

Злокачественные опухоли внешних половых органов — клитора, малых и больших половых губ, преддверия влагалища у женщин объединяются общим понятием «рак вульвы».

Чаще всего раковые опухоли возникают в больших половых губах (свыше 50% случаев), несколько реже — в клиторе (до 20% случаев), еще реже — на малых половых губах.

Главная опасность рака вульвы состоит в поздней диагностике. Большинство женщин обращаются за врачебной помощью с уже запущенной болезнью, когда шансы на излечение очень малы.

Тем не менее, современные методики позволяют достичь положительных результатов даже в сложных случаях этого онкологического заболевания. На ранней стадии вовремя проведенная хирургическая операция дает излечение более чем в 90% случаев.

В развитии заболевания участвуют два основных фактора — гормональный и вирусный:

  1. Более, чем в половине случаев плоскоклеточный рак вульвы возникает у женщин старше 65 лет. До 50 лет, в репродуктивном возрасте, отмечается менее 20% случаев.
  2. Более, чем в 50% случаев провоцирующим фактором служит вирус папилломы человека (ВПЧ).

Исходя из этого, процесс развития рака вульвы можно представить следующим образом. Возрастные гормональные изменения с наступлением менопаузы приводят к резкому снижению уровня эстрадиола — женского гормона из группы эстрогенов. Это провоцирует атрофические изменения кожи и слизистых поверхностей, возникновение трещин, воспалений, доброкачественных новообразований, которые озлокачествляются и превращаются в рак.

Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) изменяет ДНК клеток эпителия, что приводит к их ускоренному делению и развитию онкологического заболевания.

В 90% случаев у женщин развивается плоскоклеточный рак вульвы. Возможно развитие злокачественной опухоли из железистых клеток — аденокарциномы. В частности, из-за перерождения клеток бартолиновых желез больших половых губ, которые отвечают за увлажнение влагалища.

Еще один возможный случай — образование меланомы кожи, хотя такая локализация не типична для этого вида рака.

Редкий случай заболевания — базальноклеточный рак, который возникает при мутации клеток базального слоя кожи.

Предраковым состоянием считается дисплазия вульвы. Присоединение ВПЧ проявляется остроконечными кондиломами — бородавками на наружных половых органах и в области ануса.

Предрак — это также крауроз (атрофические изменения слизистой и кожи вульвы) и лейкоплакия, при которой на слизистой образуются небольшие белесые пятнышки, а затем утолщенные бляшки.

Кто в зоне риска?

В 30% случаев в развитии рака вульвы играет роль генетическая предрасположенность, которая передается от матери к дочери (в частности, мутация гена р53).

В зоне риска находятся, главным образом, женщины в возрасте старше 65 лет. Среди провоцирующих факторов — позднее менархе и раннее наступление климакса.

Заражению вирусом папилломы человека способствует беспорядочная половая жизнь, частая смена партнеров. Считается, что риск заболевания может зависеть от курения.

Также в зоне риска находятся женщины с эндокринными, обменными, сердечно-сосудистыми заболеваниями — сахарным диабетом, ожирением, гипертонией, атеросклерозом.

Каждый из этих факторов определенным образом влияет на вероятность развития рака вульвы, однако подлинные причины мутации клеток эпителия внешних половых органов до сих пор неизвестны.

По-настоящему эффективных средств профилактики заболевания не существует. Единственная возможность избежать его или захватить на самой ранней стадии — это ежегодно проходить профилактические обследования.

Симптомы рака вульвы

Ранние симптомы рака вульвы — это зуд, жжение, дискомфорт, боль в области клитора, малых и больших половых губ, преддверия влагалища.

Женщины часто задают вопрос, как выглядит рак вульвы. Его возможные признаки — узелки, язвочки, бляшки, уплотнения, бородавки. Или участок измененного цвета, который выглядит как бледное, розовое или красноватое пятно.

Кровянистые и гнойные выделения с резким, неприятным запахом также возможный признак этого онкологического заболевания. На поздней стадии обильное кровотечение и зловонные истечения гноя свидетельствуют о распаде опухоли.

Аденокарциномы прощупываются как уплотнения в больших половых губах. Изъязвление и мокнутие слизистой вульвы свидетельствует о росте опухоли.

Болевой синдром, жжение и зуд зачастую усиливаются в ночное время. Возможно увеличение одного или нескольких паховых узлов.

Поздние симптомы рака вульвы свидетельствуют об интоксикации организма — это высокая утомляемость, слабость, потеря аппетита, снижение веса.

Прорастание опухоли в соседние органы вызывает симптомы со стороны толстого кишечника, мочевого пузыря — расстройство мочеиспускания, запоры — это также могут быть неспецифические признаки рака вульвы.

Метастазы при раке вульвы

Из первичной опухоли вульвы рак распространяется лимфогенным путем, в первую очередь в паховые и бедренные лимфоузлы. Распространение в тазовые лимфоузлы считается отдаленными метастазами.

По мере развития опухоль охватывает влагалище, уретру, мочевой пузырь, прямую и толстую кишку.

Отдаленные метастазы возникают в легких, возможно поражение костей, головного мозга.

Наличие отдаленных метастазов делает хирургическое лечение невозможным. В этом случае может быть принято решение о паллиативной химио- и/или лучевой терапии. Между тем обширное поражение организма может произойти в течение двух-трех месяцев с момента появления первых симптомов. Поэтому такое большое значение имеет ранняя диагностика заболевания.

В зависимости от распространения заболевания различают четыре стадии рака вульвы:

На нулевой — первой стадии опухоль ограничена слизистыми и кожными тканями вульвы имеет размеры менее 2 см.

На 2 стадии размеры опухоли превышают 2 см, но она все еще ограничена локальной областью — вульвой и промежностью, при этом лимфоузлы не затронуты.

На 3 стадии опухоль распространяется на уретру, влагалище, анальное отверстие, есть единичные метастазы в паховых, бедренных узлах с одной стороны.

На 4А стадии опухоль распространяется на соседние органы — уретру, прямую кишку, мочевой пузырь, а также на регионарные и тазовые лимфоузлы с двух сторон.

Стадия 4В означает, что заболевание распространилось широко по организму, есть отдаленные метастазы в лимфоузлах и органах.

Диагностика рака вульвы

Обследование по поводу рака вульвы начинается со сбора анамнеза. Врач выслушивает жалобы пациентки, после этого проводит визуальный осмотр и пальпацию внешних половых органов, регионарных лимфоузлов. Обязательно выполняется гинекологический осмотр в зеркалах — влагалища, шейки матки.

Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализы крови. При подозрении на онкологию может быть сделан анализ на антиген плоскоклеточной карциномы.

Далее назначаются аппаратные методы диагностики. Это, прежде всего, эндоскопические обследования — влагалища (вульвоскопия, вагиноскопия), кольпоскопия.

При подтвержденном диагнозе рак вульвы проводятся эндоскопические обследования мочевого пузыря и толстой кишки, чтобы выявить возможные поражения этих органов — цистоскопия, ректороманоскопия.

Выполняется ультразвуковое обследование (УЗИ) малого таза, регионарных и периферических лимфоузлов — паховых, бедренных, тазовых.

Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ), а также ПЭТ показывают наличие опухоли и распространенность онкологического заболевания.

При подозрении на вовлечение легких выполняется рентген грудной клетки, при подозрении на поражение головного мозга — МРТ с контрастом, а при подозрении на метастазы в костях — сцинтиграфия.

Основанием для окончательного диагноза служат данные цито- и гистологического исследования. Для первого берутся мазки слизистой вульвы, влагалища, шейки матки, делается пункция подозрительных лимфоузлов. Для иммуногистохимического исследования делается биопсия ткани опухоли.

На основании данных морфологических, аппаратных исследований и лабораторных анализов врач делает заключение о типе рака, стадии, распространенности процесса, составляет план лечения.

Лечение

В составлении плана лечения наряду с онкологом принимают участие врачи других профильных специальностей — кардиолог, эндокринолог, иммунолог, гинеколог. Хирурги работают в плотном взаимодействии и сотрудничестве с химиотерапевтами и специалистами лучевой терапии, иммунотерапии.

Такой междисциплинарный подход дает возможность выбрать наиболее подходящее лечение, добиться максимальных результатов с минимальным риском рецидивов.

Основной метод лечения рака вульвы — хирургическая операция. На ранней стадии возможно органосберегающее удаление опухоли, когда она иссекается с отступом на 1 см от краев.

Удаленная опухоль отправляется на гистологическое исследование, чтобы убедиться, что на ее краях нет раковых клеток. Это значит, что рак у женщины удален полностью и вероятность рецидива можно оценить, как минимальную.

План лечения рака вульвы составляется в каждом случае индивидуально, основываясь на нескольких факторах.

Первое — это сохранение жизни и здоровья пациентки. Необходимо полностью удалить опухоль и ее метастазы, свести к минимуму риск повторного заболевания.

Второе — это максимальное сохранение качества жизни.

Третье — эстетический фактор, когда при удалении вульвы у женщины проводится реконструктивная пластическая операция.

Объемы хирургического вмешательства, иссечения тканей зависят от стадии рака вульвы.

Если невозможно иссечение опухоли с сохранением внешних половых органов, принимается решение о вульвэктомии — удалении вульвы, начиная с 1,5 — 2 см выше клитора и 1,5 — 2 см ниже задней спайки вульвы, а также 1 — 1,5 см подкожной клетчатки.

Что касается лимфодиссекции, то взамен прежнему обязательному удалению регионарных узлов сегодня применяется тактика исследования сторожевых узлов. Это значит, что исследуется первый лимфатический узел, в который происходит отток лимфы из опухоли. Если цитологическое исследование показывает отсутствие метастаза, удаление лимфоузлов считается излишним. Если же метастаз есть, сторожевой узел удаляется и проверяется следующий за ним.

Обширные хирургические вмешательства включают тотальное удаление вульвы, а также влагалища, тела и шейки матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки, части толстого кишечника, регионарных и тазовых лимфоузлов.

Химиотерапия и лучевая терапия могут быть использованы до операции, чтобы уменьшить размеры опухоли и объемы хирургического вмешательства. На 3 стадии неоадъювантная химиолучевая терапия может сделать неоперабельную опухоль операбельной и дать возможность хирургического лечения.

На 4 стадии химиолучевая терапия применяется в качестве паллиативной помощи, чтобы облегчить симптомы и по возможности замедлить развитие заболевания.

После хирургической операции химиотерапия и лучевая терапия применяются для уменьшения риска рецидива опухоли, уничтожения возможно оставшихся раковых клеток, метастазов.

Таким образом, химиотерапия и лучевая терапия при раке вульвы используются в качестве вспомогательных средств, и только на 4 стадии — как основные.

В некоторых случаях лучевая терапия используется при противопоказаниях к хирургической операции.

В случаях меланомы, базалиомы используются также фотодинамическая терапия, лазерная аблация. Фотодинамическая терапия — это удаление опухоли с помощью лазерного света, который поглощается фотосенсибилизирующими веществами. Они предварительно накапливаются в раковых клетках и при поглощении лазерного света запускают реакцию, которая их разрушает.

Для хирургического лечения пациентка госпитализируется в стационар, где проводятся обязательные дооперационные анализы, обследования, включая ЭКГ, флюорографию, коагулограмму.

За две недели до операции рекомендуются упражнения ЛФК, повышение физической активности. Это помогает ускорить реабилитацию и быстрее вернуться к нормальной жизни.

Сроки реабилитации после хирургического лечения зависят от объемов вмешательства. При малоинвазивных операциях реабилитационный период может занять не более 3 — 4 недель.

После операции уже на 1 — 2 день рекомендуется подниматься с постели, вставать, понемногу ходить. Дыхательная гимнастика, упражнения лечебной физкультуры способствуют ускоренному восстановлению и сокращению срока пребывания стационаре.

Для профилактики лимфостазов, тромболитических и иных осложнений после операции рекомендуется ношение компрессионного белья, бандажа.

Для ускоренной реабилитации после операций по поводу рака вульвы применяются методы физиотерапии, такие как электромиостимуляция, а также лимфодренажный массаж.

После операции назначается обезболивающая, противовоспалительная терапия, до выписки из стационара — лечебное энтеральное питание.

После выписки даются рекомендации на реабилитационный период, назначается курс упражнений ЛФК.

Возможные осложнения при раке вульвы

Главные осложнения рака вульвы — это прорастание опухоли в соседние органы — уретру, толстый кишечник, мочевой пузырь и распространение метастазов по организму. В результате могут быть поражены легкие, кости, головной мозг.

Рост и распад опухоли служат причиной обильного кровотечения и интоксикации организма с развитием кахексии, итогом которой становится смерть.

Профилактика рака вульвы

Профилактики, которая могла бы исключить плоскоклеточный рак вульвы, не существует. Единственный способ захватить заболевание и провести лечение на ранней стадии — это проходить регулярные профилактические осмотры у гинеколога.

После операции по поводу рака вульвы необходимы регулярные профилактические обследования на предмет рецидива. В течение первых двух лет — каждые 3 месяца, далее в течение трех лет — раз в полгода. Начиная с 6 года после хирургического лечения — один раз в год.