новости науки и медицины

Рак влагалища

21 октября 2020 37
Показать содержание статьи

Вагиной, или влагалищем называется мышечный канал, который соединяет внешние половые органы женщины (вульву) с шейкой матки. Снаружи мышечный слой покрыт серозной тканью. Обычная длина от входа составляет около 8 см, задняя стенка примерно на 1,5 см длиннее передней. В просвет влагалища выходит устье уретры (мочеиспускательного канала).

К передней стенке прилегает мочевой пузырь, а к задней — прямая кишка, что определяет неспецифические симптомы рака влагалища на поздних стадиях, когда опухоль прорастает в соседние органы.

Изнутри мышечный канал выстлан слизистой оболочкой (эпителием) влагалища. Злокачественное перерождение ее клеток приводит к образованию опухоли — карциномы, которая называется раком влагалища. По такому сценарию развивается 95% случаев этого онкологического заболевания.

Плоскоклеточный рак влагалища относительно не агрессивная форма карциномы. Он медленно развивается и редко дает метастазы. С одной стороны, это хорошо, потому что при своевременном обнаружении он успешно лечится, и в 90% случаев достигается полное выздоровление.

С другой стороны, отсутствие ранних симптомов зачастую приводит к тому, что лечение начинается уже при запущенной форме заболевания. В результате приходится удалять не только вагину, но и шейку, и даже тело матки с маточными трубами, а иногда и с мочевым пузырем и прямой кишкой. Такие радикальные операции существенно снижают качество жизни, а прогноз заболевания на поздней стадии неутешителен.

Поэтому огромное значение имеют регулярные, желательно ежегодные профилактические обследования у гинеколога с исследованием мазков (ПАП, или мазки Папаниколау).

Значительно реже, примерно в 2% случаев происходит перерождение железистых клеток, которые выделяют слизь для увлажнения вагины. Так развивается аденокарцинома, которая отличается намного большей злокачественностью. Она быстро растет и агрессивно дает метастазы. В этом случае прогноз значительно хуже.

Возможны злокачественные опухоли в виде саркомы, меланомы. Это также агрессивные новообразования, но, к счастью, они встречаются совсем редко.

В целом первичный рак влагалища — редкое заболевание, которое подтверждается у одной из ста тысяч женщин. Но это не повод успокаиваться. Значительно чаще встречается вторичный рак слизистой влагалища в виде метастазов. В этих случаях первичным заболеванием чаще всего оказывается рак шейки матки или яичников.

Злокачественная опухоль вагины может возникнуть как осложнение после лечения рака шейки матки, если применялась лучевая терапия.

Симптомы рака влагалища

Ранние симптомы рака влагалища редко принимаются за признаки онкологического заболевания, поскольку они имеют неспецифический характер. Например, кровотечения между менструациями, кровянистые выделения, бели можно объяснить множеством других заболеваний, более распространенных.

На ранней стадии заболевание может долгое время протекать вообще бессимптомно. К первым признакам относятся выделения сукровицы, иногда с присутствием гноя, водянистые выделения, иногда с кровью.

Кровотечение может иметь спонтанный характер между менструациями или возникнуть во время полового акта. Выделения могут иметь резкий, неприятный запах.

Другие симптомы — болезненность полового акта, дискомфорт, жжение, зуд или боль в области промежности, лобка. Боль может отдавать в пах.

Поражение лимфатических узлов затрудняет отток лимфы из ног, что приводит к их отечности, посинению, тяжести, а на поздней стадии — к слоновьей болезни (лимфостазу).

Разрастание опухоли в мочевой пузырь приводит к частым и/или болезненным мочеиспусканиям. В моче может присутствовать кровь.

Поражение прямой кишки провоцирует запоры. Распространение раковых клеток в костные ткани вызывает боль в костях. Таковы поздние симптомы рака влагалища, при которых требуются самые радикальные средства лечения.

Развитие рака влагалища по стадиям

В классификации вагинального рака используется классическая формула TNM, где первая буква аббревиатуры означает размеры карциномы, вторая — наличие метастазов в лимфоузлах, а третья — поражение метастазами отдаленных органов. В случае рака влагалища это могут быть легкие, средостение, кости, молочная железа, матка.

Опухоли верхней части вагины метастазируют в подвздошные лимфоузлы, а карциномы нижней части — в пахово-бедренные лимфатические узлы.

В двух из трех случаев опухоль имеет экзофитный характер, то есть растет в сторону просвета влагалища. Вдвое реже ее рост и распространение происходит в сторону окружающих тканей.

В зависимости от того, повреждены соседние ткани или нет, рак бывает неинвазивным или инвазивным. Прогноз при неинвазивном раке значительно лучше.

Нулевая (0, in situ) стадия рака означает, что опухоль имеет незначительные размеры и остается там, где она возникла — в поверхностном эпителии, выстилающем вагинальный канал.

1-я стадия рака влагалища означает, что размеры карциномы не превышают 2 см, она находится в пределах слизистых и мышечных тканей, не прорастая в окружающие органы. Метастазов в регионарных узлах еще нет.

На 2-й стадии рак влагалища начинает разрастаться в окружающие ткани. Размеры опухоли превышают 2 см. Но регионарных метастазов все еще нет.

На 3 стадии рак достигает стенок таза. Карцинома имеет большие размеры и дает метастазы в регионарные лимфоузлы — паховые, бедренные, подвздошные.

На 4А стадии опухоль распространяется на уретру, мочевой пузырь, толстую кишку. Есть множественные метастазы в местных лимфоузлах.

На 4В стадии поражаются метастазами отдаленные органы и лимфатические узлы. Прогноз в этом случае наихудший и возможны лишь паллиативные меры.

Наиболее агрессивный характер имеют опухоль с низко дифференцированными раковыми клетками. Они делятся так быстро, что не успевают сформироваться и поэтому значительно отличаются от нормальных клеток.

И наоборот, чем выше степень дифференцировки, тем более раковые клетки похожи на нормальные и тем меньше скорость их деления. Это значит, что рак имеет менее агрессивную форму.

Причины возникновения рака влагалища

Сама по себе причина перерождения клеток вагинального эпителия ученым до сих пор неизвестна. Но главным фактором, который ее провоцирует, является вирус папилломы человека (ВПЧ). Так происходит в 75% случаев заболевания.

Этот вирус проявляется образованием бородавок, остроконечных кондилом, он вызывает онкологические заболевания вульвы, вагины, шейки матки у женщин, полового члена у мужчин. И это притом, что ВПЧ присутствует в организме у 90% всех людей. Но к счастью, онкологические заболевания провоцируют не все типы этого вируса, а только 16 и 18 (HPV-16, HPV-18).

Заражение вирусом происходит половым путем, поэтому к провоцирующим факторам заболевания врачи относят беспорядочные половые связи с частой сменой партнера.

Существенным фактором риска развития рака влагалища служит рак шейки матки или его лечение с применением лучевой терапии.

Воспалительные заболевания, такие как вагинит, а также постоянные механические раздражения, микроповреждения вагины могут со временем привести к развитию онкологического процесса.

Наличие нетипичных, железистых клеток в слизистой оболочке вагинального канала называется аденозом. Это также может спровоцировать образование злокачественной опухоли.

Гормональные изменения в организме — снижение уровня эстрогенов с наступлением климакса и менопаузы — один из самых значимых факторов развития вагинального рака. Больше половины случаев этого заболевания отмечается у женщин старше 60 лет. Риск начинает возрастать с 40 — 45 лет.

До этого возраста заболевание почти не встречается, если только нет наследственных или пренатальных аномалий, которые могут повлиять на развитие аденокарциномы — редкой разновидности рака влагалища, которая возникает у женщин в молодом возрасте.

Различные виды иммунодефицита, нервные стрессы, а также курение, особенно в сочетании с употреблением алкоголя, традиционно считаются факторами, повышающими риск развития онкологических заболеваний, включая вагинальный рак.

Диагностика рака влагалища

Чаще всего рак слизистой влагалища обнаруживается при профилактических осмотрах и ПАП-тестах или при возникновении неспецифических симптомов, с которыми женщины обращаются к гинекологу — это водянистые, гнойные, кровянистые выделения, кровотечения, боли в промежности.

Первый этап диагностики — это выслушивание жалоб, расспрос относительно симптомов, а затем гинекологическое обследование, кольпоскопия.

Кольпоскоп — это прибор, который позволяет подробно и с хорошим увеличением обследовать стенки влагалища. Его не нужно вводить внутрь. Врач исследует вагинальный канал с помощью зеркал, обращая особенно пристальное внимание на верхнюю треть, где чаще всего возникают злокачественные опухоли.

Далее он берет мазок со стенок влагалища, шейки матки для цитологического исследования. Если врач обнаружит подозрительный участок, опухоль, он делает забор ткани — биопсию. Этот фрагмент (биоптат) будет использован для гистологического исследования клеток под микроскопом, после чего будет сделано заключение о злокачественном или доброкачественном характере новообразования.

Эти три вида обследования — гинекологический осмотр, кольпоскопия и морфологические (цитологическое, гистологическое) исследование дают достаточно оснований для постановки диагноза.

Дальнейшие исследования будут направлены на оценку распространения ракового заболевания, его стадирование, чтобы выбрать оптимальный план лечения. Они включают использование УЗИ, КТ, рентгена, МРТ, эндоскопических обследований, сцинтиграфии, ПЭТ.

Общие составляющие диагностики всех раковых заболеваний — клинический анализ мочи, общеклинический и биохимический анализы крови. Также делается анализ крови на онкомаркеры, коагулограмма.

УЗИ регионарных лимфоузлов, брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства показывают наличие лимфогенного метастазирования. Из подозрительных лимфоузлов делается забор ткани посредством пункции, после этого она отправляется для цистологического исследования. В последующем это поможет определить оптимальные объемы лимфодиссекции.

Рентген или КТ с контрастированием грудной клетки выполняются, чтобы обнаружить или исключить метастазы в легких.

ПЭТ показывает наличие раковых очагов по всему организму, остеосцинтиграфия — наличие метастазов в костях, маммография — наличие вторичных злокачественных очагов в молочных железах.

КТ с контрастированием или МРТ головного мозга — один из рекомендованных методов обнаружения или исключения отдаленных метастазов.

МРТ (магнитно-резонансная томография) используется для исследования мягких тканей на предмет вовлечения в онкологический процесс.

При подозрении на поражение мочевого пузыря и прямой кишки выполняется цистоскопия и ректороманоскопия. С этой целью внутрь вводится миниатюрная видеокамера, с помощью которой врач визуально изучает слизистые поверхности, а при обнаружении подозрительных участков берет пробы ткани для гистологического исследования (биопсия).

К визуальным методам диагностики рака влагалища относятся также вагиноскопия, вульвоскопия.

Собрав все эти данные воедино, врач принимает решение о проведении того или иного лечения. Это может быть хирургическое вмешательство разной степени радикальности, малоинвазивные методы, консервативные средства.

Лечение рака влагалища

При составлении плана лечения учитывается несколько обстоятельств:

  1. Безусловное, полное или максимально полное удаление злокачественной опухоли и метастазов.
  2. Снижение до минимума риска рецидива ракового заболевания.
  3. Максимальное сохранение качества жизни, возможности сексуальной активности.
  4. При желании женщины в последующем иметь детей, сохранение репродуктивной функции.

Хирургическое лечение

На самой ранней стадии опухоль может быть удалена малоинвазивным способом — с помощью криодеструкции (низкотемпературным жидким азотом), выпариванием лазером или прижиганием электрическим током (электроэксцизия).

Еще один способ уничтожения поверхностных опухолей — фотодинамическая терапия. Она основана на использовании лазерного излучения. При его поглощении вещества, которые называются фотосенсибилизаторами, запускают реакцию, которая уничтожает раковые клетки. Для этого они предварительно вводятся в организм, и накапливаются в клетках опухоли. После этого карцинома облучается лазером и погибает.

Если малоинвазивные методы не могут дать нужного результата, применяется хирургическая операция. Это основной метод лечения рака влагалища 1 — 2 стадии.

На 1 стадии рак обычно удается вылечить посредством органосберегающей операции — локальной резекции, при которой удаляется только сама опухоль и небольшой участок окружающей ее ткани. Удаление новообразования в пределах здоровых тканей исключает оставление раковых клеток.

Чтобы убедиться в том, что рак стенки влагалища удален полностью, иссеченный фрагмент подвергается гистологическому исследованию. И если на его краях не будет обнаружено раковых клеток, такое лечение будет считаться достаточным.

Хирургическая операция может быть выполнена со стороны влагалища или через брюшную стенку — с ее разрезом (лапаротомия) или проколами (лапароскопия). Второй способ менее инвазивный, и восстановление после операции происходит быстрее.

Локальная резекция сохраняет влагалище, возможность полноценной сексуальной жизни и репродуктивную функцию, но она возможна лишь на 1 стадии рака, и то не во всех случаях. Если орган нельзя сохранить, его удаляют. Такая операция называется вагинэктомией.

Но зачастую и этого оказывается недостаточно. Тогда выполняют операцию трахелэктомии — удаление вместе с влагалищем и шейки матки. Или еще более радикальную операцию — гистерэктомию — одновременное удаление влагалища и шейки матки, а также тела матки, маточных труб и яичников.

Если и этого недостаточно, принимается решение о самой радикальной операции — эвисцерации таза. В этом случае удаляют влагалище, матку, маточные трубы, яичники, а также мочевой пузырь, прямую кишку и часть толстого кишечника.

Одновременно удаляются регионарные лимфоузлы — подвздошные, паховые, бедренные, тазовые, в зависимости от распространения метастазов.

Химиотерапия

Полихимиотерапия обычно используется в составе комплексного лечения, вместе с лучевой терапией. Перед операцией она уменьшает размеры опухоли. Это особенно важно, когда решается вопрос о возможности проведения органосберегающей операции, сохранении репродуктивной функции.

После проведения хирургического лечения может быть назначен курс или курсы химиотерапии (полихимиотерапии) для уничтожения раковых клеток, мелких остаточных метастазов. Это помогает снизить риск рецидива заболевания и улучшить прогноз.

Для химиотерапии используются цитостатические препараты, которые уничтожают быстро делящиеся клетки.


Лучевая терапия

Обычно облучение ионизирующим излучением используется в комплексе с химиотерапией. Источник излучения может быть снаружи (у входа) или помещен внутрь влагалища. Соответственно различают внешнюю лучевую терапию и брахитерапию.

Химиолучевая терапия перед операцией уменьшает объемы новообразования, а после нее уничтожает остаточные раковые клетки.

Осложнения после рака влагалища

После обширных операций с удалением матки и влагалища, яичников, маточных труб наступает бесплодие, репродуктивная функция полностью утрачивается. Если такого лечения не избежать, а женщина все же желает иметь детей, решается вопрос о возможности криоконсервации яйцеклеток.

После удаления тазовых, паховых, бедренных лимфоузлов нарушается отток лимфы из ног. В результате возникает лимфостаз, возможно развитие слоновьей болезни, лимфедемы. Для профилактики заболевания рекомендуется ношение компрессионного белья, регулярные сеансы лимфодренажного массажа.

Сексуальная жизнь после лечения

Удаление влагалища делает невозможной сексуальную жизнь. Решить эту проблему можно с помощью реконструктивной пластики. Влагалище воссоздается с помощью участка кишечника.

После вагинэктомии достижение вагинального оргазма, даже при воссоздании влагалища становится невозможным. Но при сохранении клитора возможен клиторальный оргазм, поэтому мнение о критическом влиянии операции на сексуальную жизнь не всегда оправдано.

Прогноз выживаемости после лечения рака влагалища зависит от нескольких факторов. В первую очередь, это стадия заболевания и степень дифференцировки раковых клеток.

Если лечение было проведено на 1 стадии рака пятилетняя выживаемость составляет в среднем 80%. На второй стадии этот показатель существенно снижается при разбросе данных от 35% до 65%, на третьей — от 25% до 50%, на четвертой — около 10% (максимально до 20%).

Ранние, неинвазивные формы рака влагалища при своевременном обнаружении успешно лечатся практически в 100% случаев. Вот почему так важно ежегодно проходить профилактические скрининговые обследования всем женщинам, начиная с 40 лет.