новости науки и медицины

Рак мочеточника

22 октября 2020 227 126
Показать содержание статьи

Моча производится почками. Два канала, по которым она стекает в мочевой пузырь из левой и правой почек, называются мочеточниками. Их длина составляет около 30 см, диаметр — около 7 мм. Это полые трубки, состоящие из соединительной ткани.

Изнутри они покрыты слизистой оболочкой — эпителием. Такой же эпителиальной оболочкой выстлан изнутри и мочевой пузырь. При мутации и перерождении клеток внутреннего эпителия мочеточников и мочевого пузыря развивается уротелиальный рак.

Так возникает первичная злокачественная опухоль, вторичный рак — это метастаз при раке почечной лоханки. Проникновение раковых клеток из более отдаленных очагов происходит очень редко.

Рак мочеточника отличается высокой степенью злокачественности. По статистике на момент выявления он более чем в 60% случаев имеет инвазивную форму, а в 7% случаев — метастазы. Для сравнения, рак мочевого пузыря на момент выявления в среднем имеет инвазивную форму только в 15 — 25% случаев.

Виды рака

Если заболевание поражает мочеточник и/или лоханку почки, оно называется уротелиальным раком верхних мочевыделительных путей (УРВМП), если мочевой пузырь — раком мочевого пузыря.

Различают три вида рака мочеточника — это переходноклеточный, плоскоклеточный и аденокарцинома. На долю первого приходится более 90% случаев, на долю последнего — не более 1–2%.

Лечение рака мочеточника зависит, прежде всего, от степени его злокачественности, а значит, от дифференцировки клеток, которую показывает гистологическое исследование.

Они могут быть высокодифференцированными, средне-, низко- и не дифференцированными. Чем ниже дифференцировка, то есть чем больше отличаются раковые клетки от нормальных, тем выше риск рецидивов и тем более радикальное лечение требуется.

Вторичный рак мочевого пузыря — частый вид рецидива, который возникает примерно в половине случаев после операции по поводу рака мочеточников. Снизить этот показатель помогает адъювантная химиотерапия, которая выполняется после операции.

Прогноз лечения рака мочеточника и пятилетняя выживаемость напрямую зависят от стадии заболевания, наличия метастазов, прорастания опухоли в соседние органы.

На ранней стадии удается достичь излечения более чем в 90% случаев. На поздней стадии с метастазами — не более чем в 15 — 20% случаев. Поэтому уже при появлении первых тревожных симптомов, особенно крови в моче, нужно обследоваться. Это дает шанс застать болезнь на раннем этапе и вылечить ее.

Причины возникновения рака мочеточника

Существует наследственный фактор развития рака мочеточника, а именно мутации некоторых генов. Но в целом причины перерождения клеток эпителия мочевого пузыря и мочеточников неизвестны.

Заболевание с одинаковой вероятностью поражает оба мочевыводящих канала. Но рак мочеточника у мужчин развивается примерно в три раза чаще, чем рак мочеточника у женщин. С чем это связано, неизвестно.

Есть подозрение, что дело может быть в курении, которое больше распространено среди мужчин. Длительный стаж курения повышает риск развития заболевания от 3 до 7 раз, причем как рака мочевого пузыря, так и мочеточника.

Еще один фактор риска — возраст. После 70 лет вероятность развития заболевания резко возрастает.

Еще один фактор, даже более серьезный, чем курение — работа на вредном производстве, химическом, лакокрасочном, нефтехимическом. Регулярное вдыхание нафталина, бензидина, мышьяка и ряда других ядов создает серьезный риск развития онкологического заболевания, которое может произойти уже через 10 — 15 лет профессионального стажа.
Этот вид рака чаще развивается у людей, страдающих повышенным давлением (артериальной гипертензией).

Мочекаменная болезнь и связанное с ней воспаление мочеточников из-за продвижения конкрементов также может спровоцировать сначала гиперплазию слизистой оболочки мочеточника, а затем и ее перерождение в злокачественную опухоль.

Можно выделить несколько групп факторов риска УРВМП — застойные, воспалительные, механические, токсические, генетические. При этом эффективной профилактики заболевания не существует, если не считать отказа от курения.

Симптомы рака мочеточника

Первый симптом рака мочеточника — присутствие крови в моче, из-за чего она окрашивается в красноватый цвет.

Стенки мочеточника тонкие, а его диаметр невелик, поэтому опухоль обычно быстро прорастает в просвет канала и в окружающие ткани — подслизистую, мышечную.

В целом этот вид рака относится к агрессивным, поэтому и симптомы рака мочеточника у женщин и мужчин нарастают довольно быстро.

Прорастание опухоли в просвет канала затрудняет эвакуацию мочи в мочевой пузырь, из-за этого она скапливается в почечной лоханке. Это явление называется гидронефрозом. Застой мочи провоцирует инфицирование, развитие воспалительного процесса — пиелонефрита. Появляются боли в пояснице, в вечернее время резко повышается температура, моча становится мутной.

Гидронефроз может проявляться симптомами почечной колики, похожими на мочекаменную болезнь — острые болевые приступы с высокой температурой.

Прорастание опухоли за пределы мочеточника может проявиться шишковидным образованием, которое прощупывается в пояснице. При этом человек страдает от интенсивных поясничных болей на пораженной стороне.

В дальнейшем нарастают общие онкологические признаки, такие как резкое снижение веса, потеря аппетита, высокая утомляемость, слабость. При отсутствии лечения это быстро приводит к смерти. Попытки облегчить боль самостоятельно спазмолитическими, обезболивающими средствами только ухудшают прогноз.

Стадии рака мочеточника

При стадировании уротелиального рака верхних мочевыводящих путей принимается в расчет не размер опухоли, а исключительно степень ее прорастания и наличие метастазов.

Нулевая стадия определяется как рак in situ, то есть «на месте». Это значит, что опухоль локализована областью ее образования — слизистой оболочкой мочевыводящего канала.

Первая стадия означает прорастание опухоли в подслизистый слой.

Вторая стадия — это распространение рака на мышечный слой.

Опухоль третьей стадии прорастает уже за пределы мышечного слоя — в окружающую жировую клетчатку. На этом этапе могут возникнуть единичные метастазы в регионарных лимфоузлах.

На четвертой стадии возникают отдаленные метастазы, а опухоль прорастает в соседние органы.

Методы диагностики рака мочеточника

Диагностика рака мочеточника начинается с первичного приема врача-онколога, который внимательно выслушивает жалобы пациента, подробно расспрашивает о характере симптомов, сколько прошло времени с момента их появления, собирает личный и семейный анамнез (историю болезни).

Далее он проводит местный осмотр и пальпацию, перкуссию поясницы. В обязательном порядке назначается общеклинический и цитологический анализы мочи. Наличие раковых клеток в моче однозначно указывает на онкологическое заболевание.

Делается развернутый клинический и биохимический анализы крови, анализ на онкомаркеры.

В обязательную программу диагностики входит УЗИ почки. Ультразвуковое исследование показывает наличие новообразования, а также вовлечение в процесс лимфоузлов.

К наиболее информативным обследованиям при подозрении на рак мочеточника относится мультиспиральная компьютерная томографическая урография (МСКТУ) с использованием контрастного вещества. Более простой вариант — контрастная (экскреторная) урография.

В качестве альтернативы КТ может быть использована МРТ, но достоверность ее данных считается более низкой.

Большую роль в диагностике уротелиального рака играют эндоскопические методы обследования, с помощью миниатюрной видеокамеры — уретероскопия, нефроскопия, цистоскопия. Визуально обследуя мочевыводящие пути, врач обнаруживает измененные участки и берет для исследования фрагменты ткани. Это называется биопсией.

Полученные при биопсии фрагменты ткани (биоптаты) подвергаются гистологическому исследованию под микроскопом. В сочетании с данными цитологического исследования мочи они дают полную информацию о характере новообразования, дифференцировке и виде раковых клеток. Эта информация служит достаточным основанием для постановки точного диагноза.

Ангиография почки показывает состояние и вовлечение в процесс (поражение) кровеносных сосудов при гидронефрозе, подозрении на опухоль почки.

При подозрении на отдаленные метастазы выполняется ПЭТ-КТ.

Лечение рака мочеточника и прогноз

Лучевая терапия в целом неэффективна при раке мочеточника, но может применяться на поздних стадиях в паллиативных целях.

Химиотерапия дает значительно более высокие результаты. Перед проведением операции она помогает уменьшить размеры опухоли и сократить объемы хирургического вмешательства. В частности, выполнить органосберегающую операцию.

После хирургической операции адъювантная химиотерапия уничтожает оставшиеся раковые клетки и снижает риск рецидива заболевания.

Органосберегающая операция — это удаление раковой опухоли в пределах здоровой ткани, частичная резекция мочеточника. Этот вид лечения дает хорошие результаты на ранних стадиях, при неинвазивных опухолях.

Решение о применении той или иной операции, объема иссечения тканей, органов принимается индивидуально, исходя из нескольких факторов:

  1. Безусловное, полное удаление опухоли и всех раковых клеток, метастазов.
  2. Минимизация риска вторичного заболевания (в частности, рака мочевого пузыря) или рецидива рака мочеточника.
  3. Максимально полное сохранение органов, качества жизни.

После постановки диагноза решающее влияние на прогноз оказывает время операции — она должна быть проведена не позднее чем через полтора — два месяца. В противном случае прогноз резко ухудшается. Это тот самый случай, когда «промедление смерти подобно».

Все хирургические операции в ведущих онкологических клиниках по поводу уротелиального рака верхних мочевыводящих путей выполняются в соответствии с европейскими протоколами и клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России.
Высокая квалификация и большой опыт хирургов, использование самого современного оборудования служат залогом максимальной эффективности хирургических операций, которые на сегодня остаются основным средством лечения рака мочеточника.

При радикальных операциях мочеточник удаляется полностью, вместе с почкой, частью мочевого пузыря (или мочевым пузырем целиком), жировой клетчаткой и частью регионарных лимфоузлов. Такая операция называется нефроуретерэктомией. Решение об объемах лимфодиссекции принимается, исходя из данных диагностики.

Цель удаления части мочевого пузыря — снижение риска вторичного развития рака этого органа, которое, к сожалению, нередко происходит после хирургического лечения рака мочеточника.

Хирургическая операция может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим путем, это зависит от объемов вмешательства. При возможности почка не удаляется (особенно, если второй орган отсутствует или поврежден). В этом случае удаляется только мочеточник и часть мочевого пузыря, после чего создается уретероцистоанаматоз — искусственный мочевыводящий канал.

Химиотерапия при уротелиальном раке может совмещаться с иммунотерапией, значительно реже — с лучевой терапией. Она положительно влияет на результаты лечения, и в одних случаях помогает выздоровлению, а в других — стабилизации состояния и достижению ремиссии.

Выживаемость и общий прогноз заболевания во многом зависит от дифференцировки клеток и стадии опухоли. Процент полного выздоровления при неинвазивных опухолях составляет 80 — 95%, а при инвазивных — 15 — 20%.

Профилактика рака мочеточника

Чтобы снизить риск развития рака мочеточника, следует отказаться от курения, вовремя лечить мочекаменную болезнь, артериальную гипертензию. А главное, отнестись со всей серьезностью к таким симптомам, как появление крови в моче и боль в пояснице.

Прием обезболивающих, спазмолитических препаратов в этом случае означает затяжку времени. Между тем уротелиальный рак мочевыводящих путей относится к быстро развивающимся онкологическим заболеваниям. Достаточно потерять всего два месяца, и прогноз может смениться с благоприятного на неблагоприятный, даже при всем старании и высоком мастерстве хирургов и химио- и иммунотерапевтов.