новости науки и медицины

Рак бронхов

21 октября 2020 261 126
Показать содержание статьи

Воздух при дыхании поступает в легкие через трахею — полый, трубчатый орган, который начинается от гортани. В грудном отделе она разделяется на два больших бронха. Это место называется точкой бифуркации.

Два главных бронха расходятся в левую и правую части грудной клетки и разделяются на бронхи первого порядка, которые питают доли легких. Те в свою очередь продолжают ветвиться и разделяются на более мелкие бронхи второго порядка, питающие воздухом сегменты легких. Дальше деление продолжается вплоть до самых мелких бронхиол.

Изнутри бронхи выстланы слизистой, эпителиальной оболочкой. В силу тех или иных причин клетки этой оболочки могут мутировать. Они перерождаются и начинают интенсивно делиться, утрачивают нормальные свойства, становятся раковыми. Из них образуется опухоль — карцинома, которая развивается, все больше увеличиваясь в размерах. Сначала возникают первые симптомы, затем последующие.

Поскольку бронхи фактически неотделимы от легких, раковые заболевания этих органов не отделяют от легочных и используют общее определение — бронхопульмональный, или бронхо-легочный рак.

Это первое по распространенности онкологическое заболевание у мужчин и первое по смертности во всем мире. По мере развития злокачественная опухоль может расти в просвет бронха или вовне — в сторону паренхимы легкого. В первом случае это экзофитный рак, во втором случае — эндофитный, они различаются симптомами.

В современной онкологии выполняется лечение бронхо-легочного рака любой степени, локализации, вида. Для этого существуют хирургические методики, химиопрепараты и другие средства, европейские протоколы их применения, клинические рекомендации Ассоциации онкологов России.

Эффективность лечения бронхо-легочного рака, выживаемость, риск рецидивов, результаты операций, химио-, лучевой, таргетной, иммунной терапии зависят от следующих факторов:

  • дифференцировка раковых клеток,
  • тип рака,
  • стадия заболевания, наличие и степень распространения метастазов.

Лучшие результаты будут получены, если удастся застать первые симптомы заболевания.

Худшие прогнозы имеет мелкоклеточный рак, лучшие — высоко дифференцированный немелкоклеточный рак бронхов.

Классификация патологии

Если раковое заболевание возникло в одном из главных, дольных или сегментарных бронхов (1 — 3 порядка) — это центральный рак, а если в более мелких ответвлениях бронхиального дерева — периферический.

Верхние отделы бронхиального дерева активнее вентилируются, поэтому больше подвержены негативным внешним влияниям. Этим объясняется тот факт, что на долю центрального рака бронхов приходится 60% всех карцином.

Раковые клетки могут иметь разную степень дифференцировки. Чем больше они отличаются от нормальных клеток, тем менее они дифференцированы, и тем выше их злокачественность. Это значит, что рак агрессивен, активно дает метастазы и его прогноз хуже.

Самый опасный вид — мелкоклеточный рак, который напрямую связан с курением. Он встречается примерно в 20% случаев.

Менее опасен плоскоклеточный рак, который вместе с некоторыми другими типами образует группу немелкоклеточного бронхопульмонального рака. На нее приходится почти 80% случаев.

Если опухоль формируется из железистых клеток — это аденокарцинома, редкий вид заболевания, которое возникает в периферических отделах бронхиального дерева. Этот вид рака не связан напрямую с курением.

Причины развития рака

Карциномы бронхов и легких не случайно называют болезнью курильщиков. Вероятность их развития зависит от двух факторов: стажа курения и количества выкуриваемых сигарет в день.

Если человек выкуривает более двух пачек сигарет в день, риск развития бронхопульмонального рака возрастает более чем в 20 раз.

Длительный стаж курения увеличивает риск онкологического заболевания в 6 — 8 раз. На одного некурящего больного приходится 5 — 8 курильщиков, обычно с длительным стажем.

Бронхопульмональный рак — это не только болезнь курильщиков, но еще и типично мужская болезнь. Мужчины подвержены ей в 8 — 10 раз больше, чем женщины. Это не вполне коррелирует с соотношением курящих женщин и мужчин, а значит, курение — не единственная причина заболевания.

Большое значение имеет экологическая обстановка, а также условия профессиональной деятельности. Вдыхание асбеста, частиц стекловаты, ртути, мышьяка, частиц тяжелых металлов, каменноугольной пыли негативно влияет на эпителий бронхов и способствует его перерождению в злокачественную опухоль.

Поэтому рак бронхов можно отнести к профессиональным заболеваниям шахтеров, работников химической промышленности и других вредных производств.

Постоянное вдыхание радона — радиоактивного газа также служит фактором развития этого заболевания. В некоторых местностях этот газ естественным образом выделяется из почвы.

Развитию заболевания способствуют хронические воспаления в бронхах и легких — бронхит, пневмония, туберкулез.

Помимо фактора половой принадлежности в развитии заболевания участвует возрастной фактор — более половины случаев бронхопульмонального рака возникает в возрасте старше 50 лет, еще 20% случаев в возрасте 40 — 50 лет.
В развитии аденокарцином (железистых опухолей) фактор курения или вдыхания токсических веществ не играет роли. Имеет значение наследственный, генетический фактор, мутации некоторых генов. Но такие случаи относительно редки по сравнению с мелкоклеточным и плоскоклеточным раком.

Подлинные причины мутации эпителиальных клеток неизвестны, а роль курения и других факторов развития онкологических заболеваний бронхов и легких имеет статистический характер.

Стадии развития онкологии бронхов

При стадировании заболевания учитываются несколько факторов — локализация, размеры опухоли, наличие метастазов. При этом используется стандартная аббревиатура TNM, где Т означает размеры опухоли, N — метастазы в лимфоузлах, М — метастазы в отдаленных органах.

Рак 1 стадии означает, что опухоль находится в пределах того бронха, в котором она возникла, а ее диаметр не превышает 3 см. На этом этапе нет никаких метастазов и заболевание можно вылечить полностью.

На 2 стадии рака бронхов размер опухоли составляет от 3 до 6 см. Возможны единичные метастазы в регионарных лимфоузлах. Эффективное лечение еще возможно, но требуются более радикальные меры.

На 3 стадии рака бронхов прогноз еще более ухудшается. Диаметр опухоли превышает 6 см, она распространяется на соседний бронх, прорастает в паренхиму и/или существенно перекрывает дыхательный просвет, дает метастазы в регионарные лимфоузлы.

На 4 стадии рак бронхов у женщин и мужчин уже не лечится хирургически. Все методы лечения имеют паллиативный характер. Это значит, что опухоль дала отдаленные метастазы в печень, кости, головной мозг, надпочечники, стала причиной развития ракового плеврита.

Симптомы и признаки бронхопульмонального рака

Легочная ткань практически не имеет болевых рецепторов, поэтому рак бронхов долгое время не проявляется болью. Только когда опухоль достигает плевры, прорастает в нее, раздражая местные болевые рецепторы, возникает интенсивный болевой синдром.

Главный симптом бронхопульмонального рака — сухой, надсадный кашель. Он может сопровождаться выделением небольшого количества слизистой, густой мокроты, или гнойно-слизистыми выделениями.

Наличие крови в отхаркиваемой мокроте — характерный признак рака бронхов. Это могут быть уже первые кровяные прожилки или кровянистая пена. Кровохарканье возникает более чем в 40% случаев заболевания.

Первые симптомы рак легких могут проявиться не сразу. Прорастание опухоли в просвет бронха препятствует прохождению воздуха. Это называется обструкцией. Ее симптомы — чувство нехватки воздуха, одышка, которая возникает даже при небольших нагрузках.

Одышка тем более выражена, чем крупнее бронх, пораженный опухолью. Дыхательная недостаточность проявляется цианозом — посинением кожи. Дыхание становится шумным, свистящим.

Далее присоединяются симптомы рака бронхов у мужчин и женщин, связанные с интоксикацией — потеря аппетита, слабость, вялость, снижение веса, повышение температуры.

Симптомы рака бронхов у мужчин и женщин зачастую принимают за признаки бронхита. Это высокая температура, боль в грудной клетке, слабость, одышка. В действительности они означают значительное прорастание опухоли в просвет бронха и развитие обтурационного пневмонита. Но выяснить это можно только посредством специального обследования.
Эти симптомы рак бронхов дает при больших карциномах. Не зная этого, больные зачастую ставят себе диагноз бронхит и пытаются вылечить его аптечными препаратами. Заболевание заходит далеко и его прогноз значительно ухудшается.

Рак на поздней стадии дает у женщин и у мужчин симптомы со стороны полой вены — отечность лица, сиплость голоса, набухание шейных вен, сердечные боли.

Диагностика

Прием у врача-онколога начинается с опроса пациента относительно характера жалоб, обстоятельств возникновения симптомов. Затем врач проводит внешний осмотр, включая прослушивание грудной клетки (аускультацию) стетоскопом, прощупывание (пальпацию) лимфоузлов.

Если первичный осмотр и опрос пациента дал повод заподозрить, что это онкология бронхов, назначается специальная диагностика.

Это развернутый общий и биохимический анализ крови, анализ на онкомаркеры, а также аппаратные обследования — УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ и др.

Основной метод обследования бронхов — рентгенологическая диагностика грудной клетки. Рентгенография дает возможность с высокой степенью точности, достоверности обнаружить новообразование.

Для обнаружения более мелких злокачественных очагов используется КТ, ПЭТ грудной клетки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки помогает обнаружить метастазы в лимфатических узлах, а также поражение перикарда сердца, средостения, плевры.

Для обнаружения отдаленных очагов применяется УЗИ надпочечников, печени, компьютерная томография (КТ) или МРТ головного мозга, остеосцинтиграфия (для обнаружения метастазов в костях).

Если опухоль имеет экзофитный характер, прорастает в просвет бронха в центральном отделе, она исследуется визуально с помощью миниатюрной видеокамеры, которая вводится в дыхательные пути через трахею. Этот метод называется фибробронхоскопией. Обнаружив новообразование, врач делает забор ткани для гистологического исследования. Одновременно могут быть взяты мазки слизистой поверхности и образцы мокроты для цитологического исследования.

Если опухоль находится в периферическом отделе бронхиального дерева, паренхиме легкого, забор ткани для морфологического исследования делается посредством пункционной биопсии — проколом грудной клетки иглой (трансторакальная биопсия) под контролем рентгена или УЗИ.

Данные гистологического и цитологического исследований служат основой для подтвержденного диагноза бронхопульмональный рак, показывают тип и дифференцировку клеток карциномы.

Лечение рака

Лечение бронхопульмонального рака проводится в условиях стационара. После госпитализации пациент проходит обязательный комплекс обследований, который включает анализы крови, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, по показаниям ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование, а также ультразвуковую допплерографию сосудов и/или другие необходимые обследования.

План лечения составляется индивидуально в зависимости от стадии рака бронхов, вовлечения лимфоузлов и отдаленных органов, размеров и локализации опухоли. Цель лечения — полное удаление карциномы и ее метастазов. Основный вид лечения на 1 — 3 стадиях рака — хирургический.

В составлении плана лечения принимают врачи нескольких специальностей — это онколог-хирург, а также пульмонолог, возможно кардиолог, эндокринолог, химиотерапевт, специалисты таргетной, лучевой, иммунной терапии. Такой коллегиальный подход дает возможность определить лучшую тактику и достичь лучших результатов лечения.

Лучевая терапия может быть использована на 4 стадии для замедления развития заболевания и облегчения симптомов. Местное воздействие ионизирующим облучением используется как вспомогательный метод.

Перед проведением операции может быть назначен курс неоадъювантной терапии, имеющей две цели — уменьшить размеры опухоли и/или сделать неоперабельную опухоль операбельной.

После хирургической операции может быть назначен курс адъювантной терапии, чтобы минимизировать риск рецидива рака, уничтожить оставшиеся раковые клетки, мелкие метастазы.

Из консервативных методов лечения рака бронхов, наряду с химио- и лучевой терапией, применяются также таргетная терапия и иммунотерапия.

Первая воздействует на факторы роста опухоли и нейтрализует их. В отличие от химиопрепаратов, которые воздействуют на все быстро делящиеся клетки, таргетная терапия работает направленно и дает значительно меньше побочных эффектов.

Иммунотерапия помогает иммунной системе бороться с заболеванием, нейтрализуя так называемые «контрольные точки», с помощью которых раковые клетки маскируются под нормальные и избегают иммунного ответа.

Хирургическая операция может быть выполнена открытым методом или малоинвазивным, торакоскопическим. В первом случае доступ создается посредством широкого разреза грудной клетки, во втором — несколькими небольшими разрезами (проколами), через которые внутрь грудной клетки вводятся хирургические инструменты и видеокамера (торакоскоп).

Объемы удаления тканей зависят от размеров опухоли, стадии заболевания. Это может быть иссечение сегмента легкого (сегментраная резекция), доли легкого вместе с пораженным бронхом (лобэктомия), удаление двух долей (билобэктомия) или удаление всего легкого вместе с бронхами (пульмонэктомия). Другие возможные варианты — резекция трахеи в области бифуркации, клиновидная резекция (иссечение опухоли в границах здоровых тканей).

На поздних стадиях, при неоперабельных опухолях принимается решение о паллиативной химиолучевой терапии и/или таргетной терапии, иммунотерапии.

Прогноз болезни

Пятилетняя выживаемость, прогноз болезни и результаты ее лечения напрямую зависят от своевременной диагностики. Чем раньше будет проведено лечение, тем лучше будут его результаты.

Для этого всем людям старше 40 лет, особенно мужчинам и особенно курильщикам рекомендуется проходить ежегодные скрининговые обследования на предмет возможного онкологического заболевания.
Особенно они необходимы, когда есть первые признаки и симптомы рака бронхов — кровохарканье, сухой и надсадный кашель, боль в грудной клетке, одышка. Это лучший способ захватить рак бронхов на ранней стадии и улучшить ее прогноз.

При отсутствии лечения рак бронхов гарантированно приводит к смерти. Лечение немелкоклеточного рака, проведенное на 1 стадии заболевания дает излечение в 70 — 90% случаев. На 2 стадии — до 60% случаев, на 3 стадии — уже в 25% случаев.

Для мелкоклеточного, более агрессивного рака эти показатели хуже — соответственно 30%, 20% и 10%.