Рак анального отверстия
26 
Содержание:
Между прямой кишкой и анусом находится анальный канал – короткая мышечная трубка, длина которой составляет примерно 2 см у женщин и 3 см у мужчин. Она предназначена для удержания и выведения каловых масс.
Первая задача выполняется двумя сфинктерами, которые находятся один над другим. При дефекации эти сфинктеры расслабляются, и осуществляется эвакуация каловых масс из прямой кишки.
Задний проход изнутри выстлан слизистой оболочкой, клетки которой могут перерождаться и образовывать раковые опухоли. Чаще всего это плоскоклеточный рак заднего прохода (примерно 70% случаев).
Перерождение железистых клеток приводит к развитию аденокарциномы. Это могут быть клетки желез в верхней части заднего прохода или клетки потовых желез ануса (болезнь Педжета).
Рак анального канала – в основном женское заболевание, которое имеет выраженную возрастную зависимость. Более половины всех случаев возникает после 50 – 60 лет.
Тем не менее, в последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости раком ануса среди мужчин. Вероятно, это связано с увеличением инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ).
По разным статистическим данным уровень заболеваемости раком анального канала составляет примерно 1 – 2 человека на 100 000.
Причины возникновения и факторы риска
Анальный рак не связан с наследственностью. Главным фактором риска служит инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), который проявляется образованием острых кондилом (бородавок) в области ануса, наружных половых органов у женщин (вульвы).
Этот вирус распространен настолько, что выявляется почти у 90% всех людей. Но в развитии рака анального канала играют роль лишь несколько его подвидов. В первую очередь это вирус типа 16, несколько реже подвиды 18, 33 и 9.
Вирус папилломы человека выявляется почти в 90% случаев онкологических заболеваний ануса. Заражение им чаще всего происходит при сексуальных контактах. Поэтому одним из главных факторов риска служит анальный секс. Этим объясняется тот факт, что среди мужчин рак анального отверстия диагностируется в основном у гомосексуалистов.
Причины перерождения слизистых и железистых клеток в раковые неизвестны. Вирус папилломы – значимый, но единственный фактор, провоцирующий развитие заболевания. Механические повреждения, микротравмы, воспаления заднего прохода также повышают риск развития опухоли. И связано это не только с анальным сексом, но и с такими болезнями как геморрой, проктит, трещины ануса, свищи.
Возможно перерождение изначально доброкачественных полипов в злокачественные опухоли.
Еще одним фактором риска служит возраст. В большинстве случаев анальный рак возникает после 60 лет, но риск начинает возрастать уже с 40 – 45 лет.
Лучевая терапия по поводу рака шейки матки у женщин, рака простаты у мужчин, злокачественных опухолей мочевого пузыря, толстого кишечника (прямой кишки) также могут спровоцировать развитие карциномы.
Повышенный процент заболеваний наблюдается у людей, страдающих ВИЧ, принимавших или принимающих иммуносупрессивные препараты.
Тревожные симптомы
Первые признаки рака анального канала напоминают геморрой. Это наличие свежей, алой крови в кале, боль и зуд в области ануса, ощущение инородного тела в заднем проходе.
Бывает, что человек сам определяет диагноз и лечит геморрой, даже не подозревая о развитии у него онкологического заболевания – анального рака.
Симптомы анального рака зависят от величины и направления роста опухоли. Если она разрастается в просвет заднего прохода, это может стать причиной затрудненной дефекации, необходимости тужиться. Кал выходит в виде тонкого карандаша.
Разрушение опухоли может вызывать обильное кровотечение, а поражение запирающих сфинктеров – недержание кала.
Боль в заднем проходе, изначально возникавшая только во время дефекаций, может стать упорной, отдавать в пах, бедро, нижнюю часть живота.
У женщин прямая кишка проходит рядом с влагалищем. Если опухоль прорастает разделяющую их стенку, образуется ректовагинальный свищ. Это значит, что при анальном раке газы и каловые массы начинают выходить через влагалище.
Прорастание опухоли в мочевой пузырь, уретру может стать причиной затрудненного мочеиспускания.
Наряду с болью, зудом, дискомфортом в заднем проходе к тревожным признакам относятся гнойные, слизистые или кровянистые выделения из ануса.
Увеличение, затвердение паховых лимфоузлов – еще один тревожный сигнал. При последующем обследовании лишь в 50% случаев увеличенные лимфоузлы содержат метастазы, тем не менее, это характерный симптом ракового заболевания.
На поздней стадии анального рака проявляется онкологическая интоксикация – ухудшение аппетита, снижение веса, вялость, субфебрильная температура.
В целом признаки анального рака не специфичны, что затрудняет раннюю диагностику. Их можно принять, например, за симптомы анальных трещин. Регулярное прохождение скрининговых обследований решает эту проблему, поэтому профилактические осмотры со взятием мазка анального канала (PAP) рекомендуются как женщинам, так и мужчинам старше 50 лет.
Стадии рака анального канала
Наиболее частая форма анального рака – плоскоклеточная карцинома. Обычно она медленно развивается, редко дает метастазы, что дает неплохие шансы на успешное лечение и благополучный исход.
В классификации заболевания используется международная формула ТNM.
Опухоль Т1 имеет диаметр менее 2 см, Т2 – от 2 см до 5 см, Т3 – более 5 см. Т4 означает прорастание опухоли в соседние органы – мочевой пузырь, уретру, влагалище.
Нулевая стадия анального рака называется in situ. Опухоль имеет совсем небольшие размеры и находится лишь в поверхностном слизистом слое. Такие случаи лечатся легко и быстро, но редко диагностируются.
1-я стадия рака ануса означает, что опухоль имеет менее 2 см в диаметре (Т1), никаких метастазов нет, симптомов зачастую тоже.
2-я стадия рака анального канала может соответствовать практически любым размерам опухоли – больше 2 см, больше 5 см (Т2, Т3), но без метастазов и прорастаний в соседние структуры.
3-я стадия означает, что есть метастазы в регионарных лимфоузлах – паховых, подвздошных (наружных и внутренних), сакральных, параректальных. Или есть прорастание в соседние органы. На этом этапе рак анального отверстия не обходится без симптомов. Его можно не распознать, но нельзя не заметить.
4-я стадия – последняя, когда анальный рак дает удаленные метастазы. Чаще всего при этом поражается печень, далее легкие, брюшина, кости. Не исключены метастазы в головном мозге.
При наличии отдаленных метастазов прогноз заболевания резко ухудшается.
Диагностика
Пациенты редко обращаются к врачу при первых признаках рака анального канала. Это создает сложность своевременной диагностики. Обычно при появлении крови в кале, боле и зуде в заднем проходе человек обращается к проктологу. Заподозрив опухоль, врач направляет пациента к онкологу.
Первый этап диагностики – сбор анамнеза, расспрос о характере симптомов, за которым сразу же следует внешний осмотр ануса и пальцевое исследование (пальпация) заднего прохода (анального канала), прямой кишки.
На ощупь врач определяет наличие новообразования, сужение просвета или обтурацию анального канала. После этого он прощупывает паховые и другие регионарные лимфоузлы на предмет их увеличения.
У женщин проводится гинекологический осмотр с одновременной пальпацией стенки влагалища и анального канала, прямой кишки.
Далее выполняются визуальные эндоскопические обследования – аноскопия, колоноскопия, ретророманоскопия. Через задний проход вводится гибкий проводник с видеокамерой, с помощью которой врач исследует слизистые поверхности. При обнаружении новообразования он отщипывает небольшой фрагмент ткани. Обычно за одно исследование берется 3 – 5 биоптатов, которые направляются для гистологического исследования.
Одновременно берется мазок анального канала для цитологического исследования (PAP-тест).
Далее врач выполняет УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных лимфоузлов.
Если он обнаруживает увеличенные, аномальные лимфоузлы, он выполняет забор ткани (пункционную биопсию) под контролем КТ или УЗИ. Эти биоптаты также подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов.
У женщин выполняется скрининг шейки матки, берется мазок для PAP-теста (по Папаниколау).
Далее выполняются аппаратные исследования – КТ, МРТ, ПЭТ, сцинтиграфия, трансректальная ультрасонография.
Компьютерная томография показывает размеры и инвазию опухоли в соседние ткани, на основе чего делается заключение о стадии заболевания. При необходимости дополнительной информации может быть назначена МРТ (органов малого таза, забрюшинного пространства, органов брюшной полости) с контрастом или без него.
Для исключения или нахождения метастазов в легких делается КТ с контрастированием грудной клетки. Для обнаружения вторичных очагов в головном мозге – МРТ, для обнаружения метастазов в костях – остеосцинтиграфия.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) показывает наличие распространенных очагов заболевания, помогает выявить все раковые клетки.
Стандартная диагностическая программа включает общий клинический анализ мочи, общий клинический и биохимический анализы крови. Возможно назначение анализа на онкомаркер – антиген SCC плоскоклеточной карциномы. Хотя чаще такой анализ проводится для оценки эффективности терапии. На стадии первичной диагностики он почти никогда не используется.
Лечение: химиотерапия, лучевая терапия, восстановление
Основное лечение рака анального канала – химиотерапия и лучевая терапия. На ранних стадиях возможно проведение малоинвазивных операций. В этом случае опухоль удаляется в пределах здоровых тканей (с отступом на 1 см от краев) с сохранением функции ректальных сфинктеров.
Для контроля успешности лечения удаленный фрагмент подвергается гистологическому исследованию под микроскопом. Если на его краях не будет обнаружено раковых клеток, это будет значить, что правило абластики соблюдено. Опухоль удалена полностью и риск ее рецидива удалось свести к минимуму.
При выборе плана хирургического лечения принимается во внимание два фактора:
- Необходимость полного удаления карциномы и всех выявленных метастазов.
- Сохранение запирающей функции ректальных сфинктеров и возможности нормальной дефекации.
Как правило, хирургические операции проводятся на поздних этапах рака анального канала, при рецидивах заболевания.
Радикальная операция означает удаление анального канала, экстирпацию прямой кишки, иссечение регионарных лимфоузлов, удаление части ануса и выведение колостомы. К таким хирургическим вмешательствам прибегают лишь в самых крайних случаях.
Колостома означает выведение толстого кишечника наружу в нижней части живота. Дефекация при этом происходит без участия анального канала, который удаляется и ушивается. К такому варианту приходится прибегать в 25-40% случаев анального рака. Как правило, это объясняется поздней диагностикой.
На ранней стадии заболевания возможно удаление опухоли наименее инвазивным способом, в частности, лазером. Решение о хирургическом вмешательстве принимается на основе результатов химиолучевой терапии.
Плоскоклеточный рак анального канала чувствителен к ионизирующему излучению и химиопрепаратам, но результаты такого лечения, как правило, можно оценить лишь спустя 26 – 29 недель.
Поэтому между проведением химиолучевой терапии и хирургической операцией (если она необходима) обычно проходит не менее полугода. В этом состоит особенность рака анального отверстия. Его реакцию на химиолучевую терапию можно с точность оценить не через 11 недель, как в других случаях, а спустя значительно большее время.
Для эффективности лучевой терапии имеет значение прицельность воздействия, а значит, точность диагностики. При неудовлетворительной эффективности внешних источников излучения применяется брахитерапия. Миниатюрный источник излучения помещается внутрь анального канала вплотную с опухолью. Таким образом, достигается максимально направленное, локальное воздействие без повреждения окружающих тканей. Начиная со 2-й стадии рака анального канала выполняется лучевое облучение паховых лимфоузлов в связи с высоким риском их поражения метастазами.
Химиотерапия при анальном раке применяется в виде курсового лечения с использованием нескольких препаратов. Она может быть проведена перед операцией (вместе с лучевой терапией) для уменьшения размера опухоли, после операции (для снижения риска рецидива) или в качестве альтернативы хирургической операции.
Рак анального канала имеет ту особенность, что дает относительно большие возможности использования консервативных средств. Тогда как в лечении злокачественных опухолей иной локализации хирургический метод лечения обычно является основным.
Прогноз выживаемости
Лучший прогноз дают высокодифференцированные раковые опухоли, выявленные на ранней стадии. Низкодифференцированные новообразования состоят из клеток, которые особенно быстро делятся, и поэтому активно дают метастазы. В случае рака заднего прохода такие случаи редки, поэтому лечение обычно дает хорошие результаты.
Если рак анального канала был выявлен на 1-й стадии, и лечение было проведено вовремя, выздоровление наступает примерно в 80% случаев. На 2-й стадии, при отсутствии метастазов в паховых, подвздошных или других регионарных лимфоузлах на выздоровление можно рассчитывать в 70% случаев.
На 3-й стадии рака анального отверстия правильно проведенное лечение дает позитивные результаты (выздоровление, ремиссия, пятилетняя выживаемость) примерно в 60% случаев.
На 4-й стадии рака заднего прохода пятилетняя выживаемость обычно не превышает 15%. Лечение в этом случае будет иметь исключительно паллиативный характер, чтобы облегчить симптомы рака анального канала, по возможности сохранить или улучшить качество жизни, замедлить развитие опухоли.
Риск рецидивов после лечения рака заднего прохода составляет примерно 10%, что соответствует показателям при раке толстого кишечника и прямой кишки, а также при раке шейки матки.
За две недели до проведения хирургической операции по поводу рака заднего прохода пациенту рекомендуется курс лечебной физкультуры. Физическая активность способствует ускоренному восстановлению после операции. Но при этом необходимо избегать повышенных нагрузок.
По выписке из стационара необходимо соблюдать рекомендации врача на протяжении всего реабилитационного периода. Далее в течение двух лет нужно будет проходить регулярные осмотры и обследования у онколога на предмет возможного рецидива заболевания.
Поскольку рак заднего прохода не имеет наследственного характера, основное значение имеет профилактика заболевания. Меры профилактики рака анального канала – это вакцинация от ВПЧ (вируса папилломы человека), использование презервативов, но главное – регулярное прохождение скрининговых обследований, особенно при наличии факторов риска и начиная с 50 лет.
Основные факторы риска:
ВИЧ повышает вероятность развития заболевания в 2 раза.
Вирус папилломы человека в 10 раз повышает риск злокачественной опухоли анального отверстия.
Частый и регулярный анальный секс, гомосексуализм повышает вероятность рака заднего прохода в 30 раз.
Современные эндоскопические методы обследования в сочетании с цитологическими, гистологическими исследованиями позволяют выявить рак анального канала со 100% достоверностью и практически исключить врачебные ошибки.
При своевременном обнаружении опухоли возможно ее удаление консервативным способом, без операции. При этом запирающая функция ректальных сфинктеров будет полностью сохранена, а лечение рака заднего прохода никак не повлияет на качество жизни.
При возникновении заболевания важно обратить внимание на самые ранние, первые признаки. К сожалению, они малоспецифичны. Это значит, что их легко можно принять за геморрой, анальные трещины или проктит. Разобраться в ситуации может только врач-онколог, используя клинические методы – внешний осмотр, эндоскопию, пальпацию, а также современные аппаратные исследования – УЗИ, рентгенографию, КТ, МРТ, ПЭТ, др. Если к нему обратиться вовремя, лечение рака ануса, скорее всего, будет успешным.