новости науки и медицины

Периферический рак легких

30 октября 2020 369 97
Показать содержание статьи

Дыхательная система человека начинается с носоглотки. Из нее воздух через трахею поступает в главные бронхи, которые ведут к правому и левому легкому. Далее они делятся на долевые бронхи (2 порядка) и сегментарные бронхи (3 порядка).

После этого бронхиальное дерево продолжает ветвиться, разделяясь на все меньшие и меньшие ответвления, которые заканчиваются самыми мелкими — бронхиолами и, наконец, воздушными мешочками — альвеолами, в которых происходит газообмен. Углекислый газ из крови выходит наружу, а кислород из воздуха поступает в кровь.

Злокачественные опухоли легких чаще всего образуются в их центральной части — в области крупных бронхов (1 — 3 порядка). На долю этих новообразований приходится 2/3 раковых заболеваний.

Значительно реже, в 1/3 случаев, онкологическое заболевание развивается в мелких и мельчайших бронхах (4 — 6). Такие опухоли диагностируются как периферический рак легкого.

Особенности заболевания

Периферический рак называется так, поскольку находится на периферии органа. С этим связана трудность его диагностики.

Заболевание отличается относительно высокими показателями смертности. В среднем пятилетняя выживаемость не превышает 30%. Но это связано не с тем, что опухоль как-то особенно агрессивна. Все дело в том, что она, как правило, обнаруживается только на поздней стадии, когда лечение крайне затруднено или невозможно.

Легочная ткань не имеет болевых рецепторов. Поэтому опухоль возникает и развивается безболезненно. Поскольку заболевание локализуется в периферической части легкого, оно не оказывает заметного влияния на дыхание до тех пор, пока рак не начнет прорастать в главные бронхи, плевру, средостение.

Только когда очаг заболевания станет настолько большим, что начнет сдавливать бронхи, сужая их просвет, возникнут проблемы с дыханием. Проявится яркая клиническая картина. Но это будет означать, что заболевание перешло в 3 — 4 стадию.

Раньше этого времени периферический рак легкого симптомов не дает, обнаружить его можно разве что случайно при плановой флюорографии, с условием, что проводить ее будет опытный специалист.

На рентгеновском снимке периферический рак трудно, а зачастую очень трудно или почти невозможно распознать. Например, может возникнуть подозрение на пневмонию. Будут назначены антибиотики, которые не дадут никакого лечебного эффекта. И только после этого врач может задуматься и заподозрить онкологическое заболевание.

Трудности диагностики (особенно ранней диагностики), бессимптомное развитие заболевания, отсутствие болевых симптомов на тех стадиях, когда оно еще поддается лечению — эти факторы определяют особенную опасность периферического рака легких и высокие показатели смертности.

Классификация

Периферический рак легких бывает мелкоклеточным и немелкоклеточным. Первый отличается агрессивным и быстрым развитием, ранним появлением метастазов и трудностью лечения. Прогноз выживаемости при этой форме заболевания обычно бывает хуже.

Немелкоклеточный рак легкого — это группа онкологических заболеваний, которые возникают при перерождении железистых и эпителиальных клеток. В нее входят плоскоклеточный рак, аденокарцинома, крупноклеточный рак.
Каждое из этих заболеваний отличается своими особенностями развития. Соответственно различаются методы лечения, его прогноз и показатели пятилетней выживаемости.

В 2/3 случаев возникает периферический рак верхней доли легкого. В ¼ случаев — в средней доле, и только в 7% случаев — это периферический рак нижней доли левого легкого или правого.

Правое легкое, в отличие от левого, имеет три доли — верхнюю, среднюю и нижнюю. Левое легкое имеет только две доли — верхнюю и нижнюю. Более чем в половине случаев диагностируется периферический рак правого легкого.

  • Верхушечный рак легкого

    Периферический рак верхней доли легкого нередко поражает позвонки, нервные корешки, ребра, плечевое нервное сплетение, верхнюю полую вену. Это определяет характерную симптоматику, что послужило поводом выделить это заболевание в отдельный вид — рак Панкоста (по имени американского врача, впервые описавшего его в 1924 году).

  • Узловой рак

    Злокачественный узел имеет форму круглой, шарообразной опухоли, обычно с лучами, которые расходятся от нее по кровеносным или лимфатическим каналам. Это самый распространенный вид периферического рака легких, который образуется в паренхиме органа — области мелких или мельчайших бронхов.

  • Полостной рак

    При распаде узла внутри него образуется полость. Такой вид рака называется полостным.

  • Пневмониеподобный

    Онкологическое заболевание может развиваться диффузно — охватывая значительную область легкого без образования локальных узлов. Его симптомы напоминают хроническую пневмонию. На рентгеновском снимке оно также похоже на поражение легочных тканей при пневмонии, что зачастую служит причиной ошибочных диагнозов. Это заболевание называется пневмониеподобным периферическим раком легкого. Опухоль развивается из железистых клеток и относится к аденокарциномам.

  • Кортико-плевральный

    Заболевание развивается из плоских клеток плащевого слоя, который находится под плеврой вдоль позвоночника. Это плоскоклеточный рак легкого.

Стадии заболевания

В развитии заболевания выделяют четыре стадии.

На 1 стадии размеры опухоли не превышают 3 см. Она находится в месте своего образования, не прорастает в окружающие ткани. Симптомы отсутствуют. Метастазов нет.

На 2 стадии опухоль все еще находится в границах доли легкого. Ее размеры превышают 3 см. Возможны единичные метастазы в регионарных лимфоузлах.

На стадии 2А размеры опухоли составляют 3 — 5 см, на стадии 2B — от 5 до 7 см.

1 — 2 стадии периферического рака легкого лечатся хирургически. После операции сохраняется некоторая вероятность рецидива, но в целом такое лечение дает хорошие показатели пятилетней выживаемости и даже дает надежду на ремиссию.

На 3 стадии периферического рака легких опухоль еще больше увеличивается, ее размеры превышают 7 см, она распространяется за пределы легочной доли, в которой возникла.

Начинается прорастание в средостение, грудную стенку, диафрагму, перикард, пристеночную плевру. Возможно спадение доли легкого или целиком всего легкого. В регионарных лимфоузлах обнаруживаются множественные метастазы. Проявляются яркие симптомы заболевания.

4 стадия рака легкого означает, что есть отдаленные метастазы, опухоль прорастает в грудную стенку, средостение, диафрагму, перикард, главный бронх, пищевод, трахею. Возможен карциноматоз плевры (множественные метастазы), плеврит.

При стадировании заболевания применяется стандартная схема TNM, где Т означает размеры опухоли, N — наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, а М — наличие отдаленных метастазов.

Поскольку периферический рак легкого — это по сути не одно, а группа заболеваний, где есть и аденокарциномы, и плоскоклеточный, крупноклеточный, мелкоклеточный рак, прогноз во многом зависит от гистологического типа опухоли.

Кроме того, скорость роста и развития опухоли зависит от возраста. У молодых людей этот вид рака обычно развивается быстрее, у пожилых людей — медленнее.

Факторы риска

Периферический рак легкого отличается от центрального не только расположением на периферии органа, но и факторами развития.

Например, курение служит главным фактором развития центрального рака. В случае периферического рака его участие в развитии заболевания существенно меньше. И наоборот большее значение имеет проникновение канцерогенов с кровью и лимфой.

И все же курение остается значимым фактором риска, особенно при длительном стаже, раннем начале (в детском, подростковом возрасте), большом количестве выкуриваемых сигарет в день (более 25) и их низком качестве.

Чем ниже качество сигарет, тем больше они способствуют развитию рака легкого.

Несмотря на то, что на долю периферического рака приходится до 37% всех злокачественных заболеваний легкого, причины мутации и озлокачествления железистых и эпителиальных клеток до сих пор неизвестны.

Факторы риска:

  • Курение (с зависимостью от стажа, количества сигарет и их качества).
  • Работа с асбестом (вдыхание асбестовой пыли).
  • Неблагоприятная экологическая обстановка (загазованность, загрязненность окружающей среды, большое содержание тяжелых металлов, выхлопных газов в атмосфере).
  • Воздействие радиации.
  • Вредные условия труда, интоксикация никелем, хромом, мышьяком, каменноугольными смолами, формальдегидами и другими токсинами.
  • Генетический фактор. Наличие заболевания в семейном анамнезе, у ближайших родственников повышает его риск. С другой стороны, наличие других онкологических заболеваний у человека также служит фактором риска периферического рака легких.
  • Хронические заболевания легких. Заболевания, которые приводят к патологическим изменениям легочных тканей (пневмония, туберкулез, инфаркт легких, др.), служат фактором развития онкологических заболеваний. Некоторые вирусные инфекции могут вызвать повреждения ДНК и спровоцировать мутации железистых и эпителиальных клеток.
  • Возраст. Чаще всего заболевание возникает после 45 лет.

Симптомы и первые признаки заболевания

На ранних стадиях периферический рак легких не выдает себя симптомами. В этом состоит коварство этого заболевания. Легкие не имеют болевых рецепторов, поэтому образование и рост опухоли не вызывает боли.

Поскольку заболевание развивается на периферии, оно не влияет на дыхание. И только когда опухоль начинает прорастать в главный бронх, сужает его просвет, это начинает проявляться одышкой, нехваткой воздуха. Далее присоединяется кашель, кровохарканье, боль в груди и другие характерные симптомы.
Впрочем, даже эти симптомы зачастую принимаются за признаки других заболеваний, например, пневмонии или хронического бронхита. И только после того как лечение антибиотиками показывает полную неэффективность, врач может задуматься о возможности онкологического заболевания.

Специфические симптомы периферического рака легкого зависят от места локализации опухоли.

Симптомы верхушечного рака.

Опухоль верхушечного отдела легкого поражает ребра, позвонки, нервы плечевого сплетения, кровеносные сосуды. Этим объясняются характерные симптомы, в частности, синдром Горнера, при котором опускается веко, сужается зрачок, а глазное яблоко западает. При этом возникает боль в плече, которая распространяется на предплечье или всю руку, сопровождается слабостью кисти, онемением пальцев.

Другие симптомы связаны с синдромом верхней полой вены — это посинение лица, расширение вен шеи, отечность лица и шеи, головокружения.

При диагностике заболевания его часто путают с остеохондрозом, межреберной невралгией и другими заболеваниями позвоночника, а также с плекситом.

От этих заболеваний его отличает, в частности, осиплость, охриплость голоса, связанная с поражением возвратного гортанного нерва.

Симптомы узлового рака.

Узловая форма периферического рака легкого проявляется при прорастании в главный бронх, плевру, сосуды. Его симптомы — упорный кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, в которой может присутствовать кровь.

Другие симптомы — одышка, которая возникает сначала при физических нагрузках, а затем становится постоянной, и боль в груди.

Для этого вида рака характерны симптомы со стороны суставов. В частности, деформация пальцев рук, утолщение конечных фаланг в виде барабанных палочек.

Симптомы пневмониеподобного рака.

Этот вид периферического рака легкого проявляется такими симптомами, как упорный кашель с большим отхождением пенистой мокроты, субфебрильная температура.

Общие для всех видов рака симптомы — слабость, недомогание, вялость, высокая утомляемость, потеря аппетита, снижение веса.

Периферический рак верхней доли легкого не приводит к увеличению регионарных лимфоузлов, а карцинома нижней доли обычно проявляется их увеличением.

Диагностика заболевания

На начальных стадиях развития периферический рак легкого обычно протекает без симптомов. Легочные ткани не имеют болевых рецепторов, поэтому боль в груди появляется только при прорастании опухоли в плевру, средостение и другие ткани.

Одышка, кашель также появляются при поражении центральных бронхов, что означает поздний этап развития заболевания.

С этим связана трудность ранней диагностики периферического рака легкого, тем более, что его первые симптомы часто принимаются за обострение уже имеющихся заболеваний, например, бронхита курильщика.

В большинстве случаев человек обращается к врачу только после того, как в мокроте появляется кровь.

Симптомы верхушечного рака легкого (Панкоста) имеют настолько неспецифический характер, что их обычно принимают за признаки плексита, межреберной невралгии, шейно-грудного остеохондроза. И только синдром Горнера и синдром верхней полой вены могут насторожить врача.
Первичный прием у врача начинается с расспроса о характере жалоб, но обычно он мало что дает, равно как и выслушивание.

Например, пневмониеподобный рак часто принимается за хроническую или острую пневмонию. В любом случае врач обязан направить пациента на флюорографию. Именно с нее начинается полноценная диагностика.

  • Рентген

    Флюорография, бронхиография показывает новообразование ограниченных размеров при узловой форме заболевания. При пневмониеподобной форме затемнение легкого имеет обширный характер и напоминает пневмонию. В большинстве случаев рентгенография дает недостаточно информации. Исключение составляет только верхушечный рак (Панкоста), при котором на рентгеновском снимке можно увидеть поражение шейных и грудных позвонков, реберных костей.

  • КТ

    Компьютерная томография — намного более информативный диагностический метод по сравнению с рентгеном. Он дает возможность детально исследовать структуру опухоли, наличие метастазов, как крупных, так и мелких, инвазию (прорастание) в соседние доли легкого или иные ткани. На снимке узловая опухоль выглядит как округлое образование с характерными лучами, которые объясняются ее распространением по лимфатическим и сосудистым каналам. Также можно увидеть узнаваемую дорожку, ведущую от очага к корню легкого.

  • МРТ

    Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод, который назначается для уточнения диагноза, более детального изучения поражения мягких тканей, сосудов, нервов.

  • Бронхоскопия

    Визуальный осмотр бронха с помощью бронхоскопа — один самых информативных методов при центральной локализации опухоли. В случае периферического рака его возможности существенно ограничены. С помощью видеокамеры можно изучить только прорастание опухоли в главные бронхи, их обструкцию (сужение просвета). Обычно бронхоскопия применяется для проведения биопсии — забора образца ткани опухоли через стенку бронха. Или для проведения эндобронхиального УЗИ. Бронхоскоп (миниатюрная видеокамера на оптико-волоконном кабеле) содержит излучатель ультразвуковых волн. Врач подводит его к стенке бронха и проводит УЗИ. Такой метод дает более подробную информацию и более четкое изображение по сравнению с обычным УЗИ, которое выполняется через поверхность тела. Ведь оно выполняется в непосредственной близости от опухоли.

  • Биопсия

    Один из способов получения образца опухоли — бронхоскопия. Она применяется в случаях, когда раковый очаг находится в близости от одного из главных бронхов. В остальных случаях для получения биоптата применяется трансторакальная пункция. Игла вводится под контролем УЗИ или КТ через грудную клетку в опухоль. С ее помощью делается забор ткани, которая подвергается гистологическому и молекулярно-генетическому исследованию. Для цитологического исследования используется мокрота. На основании данных исследований врач делает заключение о гистологическом типе опухоли (мелкоклеточный, плоскоклеточный, крупноклеточный рак, аденокарцинома), степени ее злокачественности и выбирает лучшую тактику лечения.

  • Лечение

    Лучшие результаты дает хирургическое лечение периферического рака легкого, но оно возможно только на 1 — 2 стадиях, иногда на 3 стадии (обычно после неоадъювантной химио- и лучевой терапии). По статистике это не более 10 — 12% случаев.

    Хирургическое лечение

    Минимальная хирургическая операция при периферическом раке легкого — удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

    Чаще выполняется более радикальная операция — удаление доли левого легкого или доли правого легкого вместе с опухолью. Такая операция называется лобэктомией.

    Возможно удаление двух долей правого или левого легкого (билобэктомия) или полное удаление пораженного легкого (пневмонэктомия). В случае верхушечного рака (Панкоста) могут быть удалены некоторые ребра, регионарные лимфоузлы, часть сосудов.

    Хирургическая операция выполняется только, если это периферический рак доли правого легкого или доли левого легкого.

    Если опухоль успела распространиться на оба легких, средостение, надключичную область, а тем более, если она дала отдаленные метастазы, хирургическое лечение не проводится.

    Удаление доли легкого выполняется на 1 стадии заболевания и дает хорошие результаты. На 2 стадии может потребоваться дополнительная химиотерапия. На 3 стадии дополнительно применяется химио- и лучевая терапия, но в большинстве случаев опухоль признается неоперабельной. На 4 стадии опухоль в принципе неоперабельна и хирургическое лечение невозможно.

    Химиотерапия

    Для лечения периферического рака легких применяется полихимиотерапия. Он включает применение нескольких препаратов в комбинации 4 — 6 курсами с интервалами 3 — 4 недели.

    Поскольку применение химиопрепаратов дает серьезные побочные эффекты, химиотерапию рекомендуется проводить в стационарных условиях.

    Химиотерапия может быть самостоятельным методом лечения (на 3 — 4 стадиях) или применяться в сочетании с хирургической операцией и/или лучевой терапией.

    Перед хирургической операцией она помогает уменьшить размеры опухоли, в некоторых случаях сделать ее операбельной. После операции она снижает риск рецидива, уничтожает оставшиеся раковые клетки, метастазы.

    Лучевая терапия

    Радиационному облучению подвергается как сама опухоль, так и ее метастазы. Лучевая терапия дает хорошие результаты в сочетании с химиотерапией.

    Таргетная терапия

    Препараты таргетной терапии воздействуют на факторы развития и роста опухоли, блокируя их и замедляя развитие заболевания. Используется в качестве вспомогательного метода.

    Для применения таргетной терапии необходимо молекулярно-генетическое исследование опухоли, а значит, обязательно проведение биопсии.

    Осложнения

    При отсутствии лечения больной умирает в течение двух лет. Если опухоль обнаружена на 4 стадии — еще раньше.

    Обычные причины смерти — осложнения заболевания: абсцесс легкого, сепсис, поражение метастазами головного, спинного мозга, печени, кровотечение, истощение организма, пневмония.

    Сколько живут с периферическим раком легкого

    Прогноз пятилетней выживаемости зависит от стадии. После лечения на 1 стадии периферического рака легкого он составляет 60%, на 2 стадии — 40%, на 3 стадии — 20%, на 4 стадии — не более 8%.

    Прогноз зависит также от гистологического типа раковой опухоли. Мелкоклеточный рак имеет худший прогноз по сравнению с немелкоклеточным.