Меланома: IV стадия
6578 
Содержание:
Меланома – онкологическое заболевание кожи. Выздоровление наступает лишь в 50 % случаев. Последняя стадия болезни характеризуется тяжело протекающими симптомами и распространением метастазов. Случаи полного восстановления на финальном этапе малочисленные, однако с каждым годом улучшается диагностика и способы лечения.
Содержание статьи:
Что такое меланома
Цвет кожи человека зависит от кожного пигмента меланина. В норме он защищает глубинные слои кожи от воздействия солнечных лучей. Содержится не только в кожном покрове, но и в волосах, роговой сетчатке глаза, слизистых оболочках. Из-за мутации в содержащих меланин клетках возникает злокачественная опухоль – меланома. Заболевание относится к агрессивному типу рака. Развивается на всех перечисленных тканях, кроме волос. Многообразны случаи ее распространения на слизистых: в желудочно-кишечном тракте, ротовой полости или носоглотке – либо в нижних отделах дыхательных путей. Но 90 % случаев заболевания связаны с патологиями кожи.
Типы заболевания
Выделяются несколько видов меланомы в зависимости от типа опухоли и темпа ее роста.
- Поверхностно распространяющаяся – наиболее распространенный вид с долгим ростом опухоли до неизлечимой и благоприятным клиническим прогнозом.
- Узловая форма – заболевание, при котором образование напоминает узелок, приподнятый над кожей. Течение тяжелое.
- Злокачественное лентиго – опухоль представляет собой пятно с невыраженными очертаниями и развивается на протяжении 10–20 лет.
- Акрально-лентигинозная – злокачественное пятно располагается обычно на ладони, стопе или под ногтем, усложняя диагностику. Напоминает поверхностно распространяющийся тип, но быстрее дает метастазы.
Терминальная стадия
Злокачественная меланома появляется на верхнем слое кожи в виде пятна. Оно непрерывно растет вширь, затем прорастает внутрь, распространяясь во второй тонкий слой дермы – базальную мембрану, а после – в глубинную часть кожи. Для последних этапов характерно прорастание вглубь. Терминальной стадией называется состояние, когда опухоль уже глубоко вошла во внутренние ткани, а также присутствуют обширные разрушающие органы метастазы. Меланома метастазирует обычно в мозг, печень, легкие, но пострадать могут и другие органы из-за обширности кожных покровов. Также на последнем этапе раковые клетки уже распространились в лимфатические узлы.
Обозначения стадий
В научной медицине для обозначения раковых стадий используется классификация TLM Американской ассоциации по изучению рака. Она подразумевает 3 критерия, увеличение или снижение которых соотносится с ухудшением или отступанием болезни:
- опухоль (T);
- лимфатический узел (L);
- метастазы (M).
Наличие метастазов как главный показатель финальной стадии обозначается с помощью добавления цифры 1 к критерию M. При этом толщина и скорость повреждаемости опухоли Т могут быть любыми (обозначается цифрами 1–3), как и количество раковых клеток в лимфатических узлах L (также имеет цифровые значения). Таким образом, запись последней стадии меланомы может иметь следующий вид: T2L3M1. Это означает, что при среднем размере опухоли и высоком поражении лимфатических узлов присутствуют метастазы.
Симптомы
Развитие меланомы до 4-й стадии характеризуется тем, что пятно из злокачественных клеток превращается в своеобразную родинку со специфическими злокачественными свойствами. У опухоли последнего этапа развития сохраняются признаки раннего рака:
- асимметричная форма;
- изменение цвета;
- нечеткие края;
- утолщение и расширение;
- отеки тканей;
- появление родинок рядом.
К данным симптомам прибавляются специфические для 4-й стадии:
- пятно болит;
- выделения из него меняются на кровотечения;
- кровоточат новые образования;
- кожный рисунок родинки отсутствует.
Метастазирование в отдаленные органы имеет различную симптоматику в зависимости от расположения метастазов. Как правило, у пациентов фиксируют:
- постоянный кашель;
- уплотнения в разных частях тела;
- серый цвет кожи;
- стремительное похудение;
- укрупнение лимфоузлов;
- признаки интоксикации;
- малокровие;
- спазмы.
Диагностика
Оценка запущенности болезни имеет огромное значение для установления клинического прогноза и назначения оптимального лечения. Терминальная стадия предполагает полное обследование раз в 3 месяца. В общей диагностике меланомы используют следующие 4 типа диагностики, первые три из которых лишь помогают поставить диагноз, а последний уже выявляет терминальную стадию.
Дерматологический осмотр. Дерматолог задает вопросы о времени появления новообразования, о факторах, которые могли спровоцировать болезнь, а также о генетической предрасположенности к меланоме. Также он оценивает размер, четкость краев и цвет подозрительного пятна, обращает внимание на выделения крови и шелушение.
Аппаратное исследование кожных покровов. К данному типу относится базовая и цифровая дермоскопия. В некоторых случаях ее можно пройти на приеме врача вместе с визуальным осмотром. Дерматоскопия позволяет рассмотреть пятна в многократном увеличении без хирургического вмешательства. Цифровой тип процедуры служит той же цели, но для увеличения используется специальная камера.
Анализ крови. Может подтвердить или опровергнуть само наличие онкологического заболевания. В таких случаях направляют определить уровень S100, сдать расширенный анализ крови и проверить количество ЛДГ, который свидетельствует о процессе разрушения в тканях и органах.
Гистологические тесты. Подразумевают микроскопическое исследование тканей. Органический фрагмент получают только хирургическим методом в ходе биопсии либо оперативного вмешательства. При биопсии удаляется кусочек опухоли либо близлежащих лимфатических узлов. В некоторых случаях исследовать новообразование невозможно из-за того, что пациент удалил его (например, в косметическом салоне, не подозревая о злокачественности).
Общее обследование. После выявления терминальной стадии проводятся обследования других органов на метастазы. Применяется МРТ, КТ, рентгенологические методы диагностики. Также привлекается радиоизотопное исследование, во время которого в организм вводят специальное вещество, которое можно увидеть на медицинском снимке. Его скопления в дочерних опухолях помогают установить их количество и размеры.
Лечение
Меланома терминальной стадии плохо поддается лечению. Акцент в терапии чаще смещается с излечивания на улучшение качества жизни пациента. При этом не существует стандартных схем для позднего этапа болезни. Используются следующие лечебные тактики.
Операция. Хирургическое удаление опухоли возможно, если она находится в теле изолированно. Также вырезают метастазы в отдельных органах. Данные вмешательства приемлемы при системном характере лечения.
Химиотерапия. Пока не появились метастазы, меланому лечат одиночными химиотерапевтическими препаратами. Но на терминальной стадии всегда имеет место метастазирование, и тогда применяется полихимиотерапия – курс, который задействует несколько препаратов сразу. Это позволяет купировать рост разных типов злокачественных клеток и повышает эффективность лечения. Обычно используют схемы CVD и BOLD.
Перфузия конечностей. Представляет собой способ химиотерапии, когда препарат изолированно пропускается через сосудистую систему определенного участка организма. Преимущество данного вида поддержки в том, что доза химиотерапии может быть в несколько раз выше обычной. Используется при метастазировании в кожу или мягкие ткани.
Лучевая. Лечение х-лучами производится с целью обезболивания. Это становится особенно необходимо, если метастазы меланомы попадают в кости, мягкие ткани и лимфоузлы. При метастазировании в кости назначают более высокую степень излучения, которую можно увеличить в случае единичного поражения. Доза обработки лучами устанавливается так, чтобы не пострадал спинной мозг.
Иммунная. В ходе нее используются вещества, которые активизируют иммунитет организма. Это современное и перспективное направление в онкотерапии, благодаря которому появляется шанс избавиться от болезни даже на последних стадиях. Однако данный метод хорошо себя зарекомендовал только при одном типе раковой мутации (BRAF). При остальных есть вероятность ухудшить клиническую картину. В отличии от традиционных химиотерапии, хирургии и лучевого лечения, иммунотерапия менее токсична и зачастую благотворно сказывается на иммунитете.
Другие методы. Эффективность биохимиотерапии (использование химических препаратов вместе с иммунными) такая же, как и от химиотерапии, но, учитывая высокую токсичность первой, в клинической практике ее почти не используют. Фотодинамическая терапия (на основе введения светочувствительных веществ и облучения светом) не имеет достаточной доказательной базы в лечении меланомы. Ежегодно обнаруживаются новые способы по борьбе с раком кожи. В западных странах развита практика предлагать больному экспериментальное лечение. При попадании метастазов в головной мозг используют традиционные способы терапии. Операция с последующим профилактическим облучением показана, если расположение метастазов позволяет их извлечь. Радиохирургию назначают при величине опухоли не более 4 см. Используется и химиотерапия.
Мутация меланиновых клеток
При делении клеток кожи всегда возникают такие, которые несут в себе искаженную генную информацию. В норме их побеждает опухолевый иммунитет и другие защитные механизмы. Но иногда они выходят из строя, и дефектные клетки начинают бесконтрольно размножаться, образуя опухоль. Этот процесс называется мутацией. Чтобы выбрать оптимальную терапевтическую тактику, проводится диагностика на выявление раковой мутации. Искаженным может оказаться один из следующих генов.
BRAF. В нормальном состоянии не является активным. Но при генетической деформации вырабатывает особый белок, благодаря которому опухоль разрастается. BRAF является причиной меланомы у 40–60 % больных.
С-Kit. Мутация в гене характерна для меланомы ладоней и локтей, а также слизистых оболочек. Может выявляться вместе с предыдущим типом. Выявляется у 6–15 % пациентов. Среди всех, получающих эту терапию, в ремиссию уходят 30 %.
NRAS. Генетическое изменение также приводит к выработке белка, из которого строится опухоль. Сочетания с другими типами мутации почти не происходит. Терапия до сих пор находится на стадии разработки. Среди всех, кто ее опробовал, успеха в лечении добились 20 %.
Прогноз
По данным Всемирной организации здоровья, меланомой заболевают ежегодно 132 тысячи человек. При этом в 10 % случаев заболевание наследственное. Четвертую стадию диагностируют у 75 %. В медицинской онкологии для обозначения выздоровления используется термин «ремиссия». Он означает, что с момента постановки диагноза пациент прожил не меньше 5 лет. Доля больных терминальной стадией меланомы, вышедших в ремиссию, составляет 15–20 %. Это наименьший процент выживаемости по сравнению с другими стадиями (первая излечима на 90 %, вторая на 50–80 %, третья – на 40–78 %). Женщины болеют меланомой чаще мужчин. В группе риска темнокожие люди, потому что у светлокожих содержание пигмента ниже. Но если человек со светлой кожей заболевает меланомой, он тяжелее переносит болезнь. Также больше подвержены онкологии пожилые, больные ВИЧ и перенесшие пересадку органов.
За последние годы лечение меланомы стало эффективнее. Еще 20 лет назад не были известны иммунные способы терапии, не были открыты специфические для данного ракового типа мутации. Сегодня есть возможность получать современное лечение с использованием оригинальных препаратов и привлечением высококвалифицированных специалистов.