Операция при раке молочной железы

Показать содержание статьи

При лечении злокачественных новообразований в молочной железе часто становится необходимым хирургическое вмешательство. Операция – это радикальный метод устранения патологического очага, и в сочетании с другими направлениями терапии он существенно повышает вероятность полного выздоровления.

Типы операций при лечении рака молочной железы

В зависимости от особенностей клинического случая, в частности от размера опухоли и степени инвазии здоровых тканей, выбор может быть сделан в пользу одной из следующих операций.

• Мастэктомия (полное удаление молочной железы). В этом случае полностью иссекаются железистая и жировая ткани груди.
• Органосохраняющие операции (лампэктомия, квадрантэктомия). Это иссечение опухоли с сохранением молочной железы. Вмешательство предполагает устранение новообразования и небольшого объема здоровых тканей, окружающих его.

При подозрении на метастазирование опухоли в регионарные лимфоузлы специалисты в ходе оперативного вмешательства проводят сентинель-биопсию (биопсию сторожевого узла). Сигнальным, дозорным или сторожевым узлом называют тот, который расположен ближе всего к новообразованию. Именно он первый принимает на себя миграцию аномальных клеток, выбравших лимфогенный путь метастазирования. Если их обнаружат, параллельно с операцией на молочной железе проведут лимфодиссекцию – удаление пораженных регионарных лимфоузлов.

Резекция молочной железы

Показания и противопоказания

Органосохраняющее оперативное вмешательство. К этой методике прибегают только при узловой форме патологии, когда опухоль локализуется в верхне-наружном квадранте. При расположении новообразования в медиальных и центральных отделах железы выполнение квадрантэктомии или лампэктомии неоправданно в связи с технической сложностью доступа и частым метастазированием в парастернальные лимфоузлы. Кроме того, у операции есть и другие противопоказания:

• терминальные стадии рака;
• большие размеры новообразования при маленькой груди;
• расположение опухоли в непосредственной близости от соска;
• невозможность проведения радиотерапии после операции;
• наличие нескольких первичных очагов патологии;
• внутрипротоковый рост опухоли.

Квадрантэктомия, лампэктомия, лимфаденэктомия

При квадрантэктомии удаляют четверть молочной железы, а при лампэктомии иссекают небольшой сегмент или сектор. Причем при инвазивной форме рака обе они сочетаются с удалением регионарных лимфоузлов. При неинвазивных типах патологии в настоящее время трехуровневая лимфаденэктомия не проводится, поскольку это существенно ухудшает состояние пациенток. После такой операции нередко развивается лимфедема (отек верхней конечности, возникший из-за нарушения оттока лимфы), а вместе с ней – ограничение подвижности в плечевом суставе и хроническая боль.

Секторальная и центральная резекция

Их различают по технике доступа к новообразованию. При первом типе есть три варианта разреза: непосредственно над уплотнением, по краю ареолы или по субмаммарной складке. Далее иссекают уплотнение и накладывают внутрикожные швы. При центральной резекции разрез выполняют по краю ареолы, после чего пересекают все протоки и удаляют очаг поражения вместе со здоровой тканью железы (примерно 2–3 см). В конце операции рану ушивают с наложением внутрикожных швов.

Другие техники доступа

Резекцию соска проводят преимущественно в ходе диагностического этапа при подозрении на рак Педжета. Его клиновидно иссекают, а на рану накладывают узловые швы с использованием тонкого шовного материала. При наличии внутрипротокового новообразования применяют особую технику. Для выявления пораженного участка вводят красящее вещество. Затем делают разрез по краю ареолы, находят прокрашенный проток, пересекают его и вырезают с захватом части здоровой ткани по периферии. После чего накладывают внутрикожные швы. Пациенткам следует знать, что центральная резекция и иссечение соска – операции, после которых грудное вскармливание будет невозможным.

Мастэктомия

Мастэктомия – полное удаление молочной железы. Операция показана в следующих случаях:

• наличие нескольких первичных очагов рака;
• изначально маленькая грудь, вследствие чего после проведения резекции остается настолько мало тканей, что будет очень выражена деформация;
• невозможность проведения курса радиотерапии после лампэктомии;
• синдром наследственного рака молочной железы (в качестве профилактической операции);
• желание пациентки, которая предпочитает пройти мастэктомию с целью предупреждения рецидива патологии.

Радикальная мастэктомия по Холстеду – Майеру

Хирург удаляет единым блоком молочную железу, большую и малую грудные мышцы, а также подмышечную, подлопаточную и подключичную клетчатку 1–3-го уровня вместе с близлежащими лимфоузлами. Основными показаниями к такой операции служат инвазия опухолью подлежащих мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, а также наличие метастазов в лимфоузлах Роттера. Нередко ее проводят в качестве паллиативной терапии. При расширенной радикальной мастэктомии дополнительно иссекают парастернальные лимфоузлы, которые расположены по ходу внутригрудной артерии.

Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти – Дайсону

Заключается в сохранении большой грудной мышцы. К ней прибегают для профилактики постмастэктомического синдрома, при котором развивается нарушение оттока лимфы и венозной крови из верхней конечности на стороне оперированной молочной железы. Происходит это по причине вовлечения в рубцовый процесс подмышечной вены. По эффективности такая операция не уступает методике по Холстеду – Майеру, но отличается меньшей травматичностью и менее выраженной деформацией грудной стенки. И все же у нее есть некоторые недостатки. В ходе операции неизбежно происходит пересечение нескольких нервных веточек, которые отвечают за иннервацию наружной части большой грудной мышцы. В результате происходит ее постепенная атрофия.

Модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену

Такая операция предполагает сохранение большой и малой грудных мышц, а в ходе операции, помимо молочной железы, иссекают только клетчатку 1–2-го уровня.

Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц

Это методика, разработанная в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Она заключается в удалении молочной железы и подкожно-жировой клетчатки 1–3-го уровня без иссечения мышц. Основное преимущество методики – сохранение иннервации.

Паллиативная мастэктомия

Это хирургическая операция, основная цель которой – предотвратить последствия распада опухоли и кровотечение. Иногда ее выполняют для уменьшения объема патологической ткани и создания благоприятных условий для более успешной лекарственной терапии.

Что влияет на выбор оперативной методики

Операция по удалению рака молочной железы выбирается на основании ряда факторов:

• стадия и морфологический тип новообразования;
• размеры опухоли и количество первичных очагов;
• возраст и общее состояние пациентки;
• наличие осложнений, метастазов и сопутствующих заболеваний.

Метод операции и объем хирургического вмешательства в обязательном порядке обсуждаются с пациенткой. Нередко у нее появляется возможность сохранить грудь либо установить имплантаты.

Онкопластические резекции

Показания

Полное удаление грудной железы нередко приводит к психологическому дискомфорту и депрессии пациентки. Поэтому часто мастэктомию сочетают с пластической операцией для восстановления формы молочной железы. Одномоментную реконструкцию проводят сразу после ее иссечения. А если необходимо восстановить симметрию, то аналогичную пластическую операцию выполняют и на второй молочной железе. Но в большинстве случаев пластику делают спустя некоторое время после хирургического вмешательства.

Типы реконструктивной операции

Выбор зависит от анатомических особенностей организма и личных пожеланий пациентки. Сегодня пластическая хирургия предлагает на выбор два вида имплантатов: солевые и силиконовые. Также в качестве пластического материала могут быть использованы собственные ткани (аутопластика). Реконструкция по A. Grisotti – наиболее успешный метод восстановления формы после центральной резекции. Хирург удаляет сосково-альвеолярный комплекс, а остальную кожу сохраняет, формируя своеобразный кармашек, который заполняется мобилизованной в ходе ротации тканью железы, расположенной в нижне-наружном квадранте. На месте сосково-альвеолярного комплекса проводят пластику соска и татуаж, имитирующий ареолу. Эстетический результат обычно даже превосходит ожидания пациентки.

Особенности

В настоящее время существует много методик реконструкции молочной железы. Ход операции и техника выполнения зависят от клинического случая и подбираются индивидуально. Тем не менее пациенткам необходимо понимать, что онкопластические операции не всегда являются полноценным методом лечения.

Послеоперационный период

После мастэктомии общий восстановительный период может занять до 4 недель, а после резекции – 2. Пациентки долгое время могут ощущать дискомфорт в прооперированной груди. Онемение, покалывание, жжение – частые спутники мастэктомии. Основное условие успешной реабилитации – постепенная нагрузка на руку, со стороны которой была проведена операция. Необходимо как можно быстрее восстановить активные движения в ней, чтобы устранить послеоперационный отек. Через одну-две недели женщины проходят осмотр у хирурга-маммолога. На консультации специалист выбирает дальнейшую тактику лечения. Для закрепления полученного результата нередко требуется пройти курс химиотерапии или лучевой терапии.