Общение с пациентом. Коммуникативные навыки врача. Как врач должен общаться с пациентом?

«Несколько десятилетий назад психологи и ученые в области медицины обратили внимание на процесс общения врачей с пациентами. Исследователи обнаружили, что первопричина множества проблем, которые возникают при оказании медицинской помощи – это ошибки коммуникации, то есть беседы медицинских специалистов с больными.

Речь идет не только о конфликтных ситуациях, возникающих в ходе взаимодействия докторов со своими подопечными, но и проблемах с комплаентностью – соблюдением назначений врача и следованием рекомендованному им плану лечения.

Дело в том, что в медицинских учебных заведениях будущих специалистов готовят к практической деятельности, прежде всего с помощью решения определенных клинических задач. Это означает, что преподаватели учат студентов-медиков анализировать анамнез – историю жизни и заболевания пациента, результаты осмотра и различных лабораторных и инструментальных исследований. На основании этих данных из задачника учащиеся ставят диагнозы, назначают лечение, но общению с живым конкретным человеком таким образом научиться трудно.

Когда вчерашний студент оказывается на приеме в поликлинике или в отделении стационара, оказывается, что люди рассказывают о своих симптомах и проблемах вовсе не так, как того хотелось бы новоиспеченному Эскулапу, и уж совсем не похоже на «прилизанные» задачки из учебника. Кроме того, и пациенты в силу разных причин не всегда в состоянии воспринять от лечащего врача важную информацию должным образом, а уж если смогли услышать и понять, не всегда считают нужным ее запомнить. Поэтому недостаточно эффективное общение обеих сторон в процессе оказания медицинской помощи сильно осложняет все ее этапы – от сбора жалоб до выздоровления».

«К сожалению, может. Мы живем в такое время, когда патернализмПатернализм – система отношений, основанная на покровительстве, опеке и контроле сильными слабых или старшими младших во всех сферах жизни постепенно отмирает. Под патернализмом я имею в виду вариант взаимоотношений докторов и больных, при котором медицинский специалист выступает в роли главного, непререкаемого авторитета, а пациент – в качестве ведомого, который полностью во всем ему доверяет. Такая модель поведения уходит из жизни общества, современный человек хочет быть услышанным, желает участия, внимания к себе.

Если же на приеме в поликлинике у посетителя возникает ощущение, что его не выслушали, не учли его точку зрения, не проанализировали его индивидуальные потребности, такой диалог с медицинским работником может стать причиной, как минимум, недоверия назначенному курсу лечения, а возможно, и открытого конфликта».

«Действительно, нет на свете двух одинаковых пациентов, но задача специалиста – это дать равные возможности любому человеку, обратившемуся к нему за помощью. Кабинет врача – это пространство, где человек должен получить возможность быть, прежде всего, выслушанным. Он может быть не слишком разговорчивый, замкнутый в себе, а бывает и наоборот – эмоциональный и готовый к длинному диалогу. У каждого должен быть выбор – говорить, молчать, выражать эмоции или нет – в любом случае доктор должен быть готов к любому варианту развития событий.

В научной среде периодически предпринимаются попытки разделить пациентов по группам, исходя из особенностей их психотипа и характера для того, чтобы помочь медикам подобрать нужный подход в каждом конкретном случае. К сожалению, подобные исследования не имеют под собой достаточной доказательной базы, поэтому нам, как специалистам в области медицинской коммуникации, приходится учить врачей наиболее универсальным навыкам.

Согласитесь, любой человек хочет быть услышанным, все мы желаем обратной связи и понимания, что наши проблемы не безразличны. Понимание этих истин обеспечивает возможность врачам, прошедших обучение коммуникативным навыкам, находить подход к самым разным пациентам».

«Мы всегда стараемся ориентироваться на пожелания наших слушателей, но иногда приходится объяснять врачам разницу между навыками общения и психологической помощью. На днях в нашу школу пришла новая группа докторов и среди запросов были «Как не чувствовать стыд за определенные действия?», «Как не раздражаться?», «Как не уставать?». Наше первое занятие мы начали с определения целей и задач нашего обучения.

Мы не учим навыкам контроля собственных эмоций, наша задача – научить непосредственно самому процессу коммуникации. Это умение собирать и выдавать информацию, выстраивать партнерские отношения с пациентом, грамотно организовывать свои консультации. Мы объясняем, как выражать сочувствие человеку, пришедшему за помощью, как разговаривать с людьми, с которыми ты не согласен и при этом не демонстрировать раздражения.

Очень частая ситуация, когда доктор, встречаясь с ошибочным на его взгляд, мнением пациента, готов ринуться в бой и, мгновенно обесценив точку зрения собеседника, сообщить ему насколько он неправ.

Например, большинство врачей-педиатров и инфекционистов вынуждены регулярно бороться с мнением представителей антипрививочного движения. Они слышали эти псевдонаучные доводы уже миллионы раз, они знают их наизусть, но вот на прием приходит очередная мама, которая уверена, что прививка от кори, краснухи и паротита может привести к развитию аутизма у ее ребенка.

Первая реакция многих докторов – тут же рассказать такой пациентке, что она «полный дилетант и ничего не понимает», а он «дипломированный специалист, не желающий слушать эту чушь». Но поставьте себя на место этой матери – то, что для врача вредные и глупые мифы, для нее – личная позиция, которую она занимает на основании изученных фактов и сделанных выводов. Говорить ей, что это «полная ерунда» – значит полностью обесценить ее мнение, по сути, назвать ее глупой и необразованной.

Ключ к взаимопониманию в этой ситуации заключается в том, чтобы показать пациентке, что ее мнение важно для врача, что он может и хочет его выслушать. Доктору следует сказать: «Я понимаю, о чем вы говорите. Вероятно, вы много читали об этом и у вас сложилось именно такое впечатление. Я выслушал вашу точку зрения. Могу я высказать свою? Мы могли бы это обсудить».

В таком случае вполне можно надеяться на уважение и, скорее всего, ответный интерес от собеседника. Если доводы, которые приводит специалист, достаточно аргументированы, велика вероятность достичь взаимопонимания и прийти к компромиссу.

Еще один важный навык для врача – это умение задавать открытые вопросы. Ведь закрытый вопрос не приглашает человека рассказывать, наоборот – посылает ему сигнал «отвечай только сухо, конкретно и по делу!». Конечно, такой диалог не располагает больного к доверию и комфорту при взаимодействии с доктором.

В начале беседы гораздо разумнее спрашивать пациента о том, что позволит ему полностью изложить свою историю. «Расскажите, какие жалобы вас ко мне привели?», «Что вы хотели бы обсудить сегодня?», «Как вы думаете, что могло стать причиной такого состояния?» – это примеры открытых вопросов. Ответы на них дают врачу гораздо больше информации, чем: «Вас беспокоят боли в ноге?», «У вас повышенная температура?», «Вам тяжело дышать?». «Да» или «нет» – вот все, на что можно рассчитывать при таком диалоге.

И, кстати, медикам не стоит опасаться, что человек начнет рассказывать о троюродной тетушке из Херсона. Да, словоохотливые пациенты – не редкость, но исследования моих зарубежных коллег показывают, что в случае, если слушать такого собеседника не перебивая, и дать ему закончить, он будет говорить не более 150 секунд. Две с половиной минуты– и врач узнает гораздо больше не только о симптомах больного, но и о его взглядах, отношении к болезни, опасениях.

При этом данные того же исследования говорят, что доктора в среднем перебивают своих собеседников уже через 18 секунд беседы! Пришедшим к нам на курсы врачам я часто говорю: «В следующий раз, когда запланируете визит к коллеге, попробуйте с секундомером в руках уложиться в это время и успеть рассказать обо всем, что вас беспокоит».

Еще для специалиста в процессе коммуникации очень важно уметь подводить итоги, резюмируя услышанное. «Вы сказали, что вас беспокоят боли за грудиной, усиливающиеся при нагрузке, которые появились примерно год назад?» – всего одна фраза способна помочь пациенту самому лучше понимать все, что с ним сейчас происходит.

И, разумеется, умение врача слушать и обращать внимание на важные для больного моменты – это одна из необходимых составляющих его профессиональной деятельности. Пациент может, например, упомянуть, что у него снижается вес, хотя он не прикладывает для этого никаких усилий и сказать, что это для него непонятно, это его пугает. Внимательный доктор обязательно заострит на этом свое внимание – «Расскажите, почему это вас пугает? Что вы чувствуете?». Таким образом грамотный специалист сможет получить не просто сухую информацию о симптоме, но и выяснить опасения конкретного пациента.

Пытаясь узнать больше о переживаниях и страхах человека, врач может получить очень ценную информацию, которая поможет в процессе дальнейшего общения. Если пациент говорит: «У меня болит голова» – это одно, а если «У меня болит голова и я думаю, что у меня рак мозга» – это, согласитесь, совсем другое. Взаимодействие с таким больным будет гораздо эффективнее, если узнать не только, что у него болит, но и что он об этом думает.

Кроме того, мы учим наших слушателей не читать длинных и нудных лекций людям, пришедшим за помощью, проявлять сочувствие больному и работать с его возражениями, строить партнерские отношения и находить компромисс, даже если кажется, что вы совершенно разные и никогда не сможете договориться. Вот неполный список тех умений, которыми, на наш взгляд, должен обладать хороший врач и которым мы учим в нашей школе».

«Конечно, есть определенные правила, которых мы придерживаемся в процессе обучения и это вовсе не секрет. Врачи – это взрослые люди и их обучение требует подхода, который в мировой практике называется «adult learning», то есть «преподавание взрослым».

Основной принцип, которому мы следуем на наших занятиях – дать возможность каждому пришедшему на курс совершить определенное действие и получить обратную связь. Это возможно только с привлечением, так называемого, симулированного пациента – актера, в задачи которого входит вживаться в роли разных людей на тренингах.

В зависимости от запросов врача создается необходимая учебная ситуация. Если доктор говорит, что у него проблемы в общении с молчаливыми пациентами, из которых приходится клещами вытягивать информацию, то симулированный пациент принимает роль крайне сдержанного человека. Если же он боится эмоциональных всплесков и слез, например, при сообщении о неизлечимом заболевании – актер дает такую возможность.

На тренингах по просьбе курсантов проигрываются самые различные ситуации. Наиболее частые запросы «Что делать, если пациент плачет или злится?». В этой ситуации самое главное – проявлении эмпатии, сопереживания, для этого мы предлагаем врачам трехэтапную технику – внимательно выслушать, выдержать паузу, установить зрительный контакт. После этого взаимодействие с больным становится гораздо более эффективным.

Или, например, способы направить в нужное русло беседу с чересчур разговорчивым пациентом, который подробнейшим образом рассказывает историю жизни своей матери. В этом случае стоит обратиться к нему по имени – такое прерывание монолога обычно не раздражает, и резюмировать сказанное им: «Андрей, я правильно вас понимаю – когда ваша мама работала на Севере она перенесла тяжелое воспаление легких и теперь вы думаете, что это может иметь отношение к вашим частым простудам?». Это работает, человек чувствует, что он услышан, к нему относятся с вниманием.

Иногда мы прорабатываем конкретные ситуации, имевшие место в практике врача. Например, реаниматолог рассказывает, что девушка, поступившая в отделение после автомобильной аварии, не желала общаться с медицинским персоналом, твердила «уйдите, я не буду с вами разговаривать». Никто не мог понять, с чем это связано, разумеется, обследование и лечение этой пациентки далось с огромным трудом. Конечно, истинные мотивы конкретного человека теперь уже не выяснить, но наша задача – дать доктору инструмент, навык, который позволит в следующий раз заметить какой-либо сигнал, выяснить дополнительные обстоятельства.

Симулированный пациент мгновенно придумывает, что могло бы объяснить такое поведение девушки и разыгрывает эту историю с врачом, повторяя «Я не хочу с вами разговаривать. Кто вас вообще прислал?». После нескольких повторений этой фразы, доктор обращает внимание на вопрос «Кто вас прислал?» и в ходе беседы выясняется, что девушка считает себя виновной в аварии и, боясь ответственности, в каждом подходящем к ней человеке видит сотрудника полиции. Поняв это, реаниматолог заверяет ее, что он проявляет к ней интерес исключительно как медик, после чего общение становится гораздо более спокойным и эффективным.

Мастерство симулированного пациента позволяет перевоплощается то в скандальную женщину, необоснованно требующую больничный при легком насморке, то в маму тяжело больного ребенка, больше всего на свете боящуюся, что сын умрет один в реанимации.

Я обычно останавливаю игру, когда вижу, что для разговора достаточно материала. Мы переходим к обсуждению, после чего врачу представляется уникальная возможность, которой он лишен в обычной практике – «отмотать» ситуацию на некоторое время назад и попробовать сказать что-то другое или как-то иначе. Порой удивительно наблюдать, как при одинаковом начале диалога, поведение пациента и исход всей ситуации в целом меняются буквально от одной фразы или даже слова доктора».

«Основная сложность, с которой нам приходится сталкиваться в нашей работе – это скептическое отношение со стороны самих врачей. Так случилось, что в нашей стране первыми стали говорить о необходимости такого рода образовательных курсов для медиков люди, пришедшие из сферы бизнеса. Тренеры, которые вчера обучали сотрудников банков, гостиниц и ресторанов, решили, что медицина – это тоже сервис и начали предлагать свои услуги докторам, среди которых это породило справедливый скепсис.

Я не против считать медицину сферой услуг в том смысле, что это, действительно, совокупность неких действий, за которые взимается плата. Но все дело в том, что в отличие от любого бизнеса, к представителям которого люди обращаются для удовлетворения собственных желаний, медицина – это та область, в которую люди приходят из-за насущной необходимости. У пациента не стоит вопрос «хочу или не хочу», в этом случае речь порой идет о жизни или смерти.

Работа врача не может быть приравнена к работе сотрудника банка или официанта не потому, что он чем-то лучше или «выше» представителей этих профессий, а потому, что задачи, которые стоят перед медиком существенно отличаются от задач в других сферах деятельности. Поэтому доктора, которые имели опыт обучения у специалистов по коммуникациям в сфере продаж, теперь полагают, что все, что связано с навыками общения так или иначе связано с маркетингом или бизнесом.

Для успешного формирования у врача новых для него навыков, необходимо, прежде всего, его искреннее желание, понимание, что стиль его общения с пациентами не идеален, есть к чему стремиться. К сожалению, далеко не все медики готовы признать, что у них есть определенные затруднения в коммуникации. Это приводит к проблеме недостаточной мотивации специалистов.

Многие клиники готовы оплачивать обучение своих сотрудников в нашей школе, но сами доктора не хотят проходить курс, либо приходят на занятия исключительно по настоянию руководства, что, разумеется, не добавляет эффективности такому образовательному процессу.

Нежелание медицинских работников обучаться коммуникативным навыкам, связано, прежде всего, с отсутствием информированности о такой деятельности. Многие врачи даже не задумываются о возможности как-то улучшить эту сторону своей практики.

Мы всеми силами стараемся максимально широко освещать свою деятельность, рассказывая о навыках медицинского общения в социальных сетях, на различных интернет-платформах и профессиональных конференциях. Это дает свои результаты – за последние годы значительно возросло количество врачей самых разных специальностей, желающих пройти подобное обучение.

И наконец, моя личная проблема, которая сильно осложняет нашу деятельность – это наличие мировых стандартов качества преподавания коммуникативных навыков в медицине. Для меня как для члена Комитета по обучению Европейской ассоциации по общению в медицине крайне важно держать такую высокую планку и в нашей стране.

Трудно поддерживать качество преподавания этой дисциплины на высоком уровне и соответствовать мировым стандартам в методах обучения из-за сложности привлечения хороших педагогов. К сожалению, в России у людей нет привычки собираться в профессиональное сообщество. Получается, что каждый сам по себе, а это сильно мешает развивать наше образовательное направление среди соотечественников. Обучение специалистов нашего направления за рубежом стоит по российским меркам весьма недешево, далеко не у каждого желающего стать преподавателем коммуникативных навыков в медицине есть такие финансовые возможности.

Кроме того, наиболее эффективные способы обучения требуют обязательного привлечения симулированного пациента, а подготовка такого актера – дело крайне трудоемкое. Это очень непростая работа: человеку приходится выполнять огромное количество задач одновременно – оказавшись в максимально приближенной к реальности ситуации общения с врачом, необходимо постоянно отслеживать свои ощущения, эмоции, чтобы затем дать обратную связь, при этом надо уметь мгновенно выходить из эмоционального накала и отвечать на вопросы специалиста уже абсолютно спокойно и доброжелательно. Такие высокие требования, предъявляемые к симулированному пациенту, создают дополнительные сложности в развитии нашего направления в России.

Мне в этом вопросе очень помогла Беверли Дин – профессиональная актриса из Англии, которая работает в качестве симулированной пациентки в Кембридже. Она согласилась приехать и обучить наших соотечественников этому мастерству. В результате кастинга из 90 человек были отобраны только 15, а проверку в Европейской ассоциации по общению в медицине прошли лишь трое».

«На мой взгляд, первое, что надо предпринять – это обеспечить врачам больше свободы в профессиональной деятельности. К сожалению, пока многие решения государственных деятелей в сфере здравоохранения приводят лишь к непониманию между докторами и пациентами. Я считаю необходимым освободить нашу профессию от тотального надзора государства в пользу контроля саморегулируемым врачебным сообществом. Только тогда обучение навыкам общения перестанет быть прерогативой меньшинства, которое находит в себе силы для преодоления трудностей, и сможет стать полноценной частью образовательного курса в медицинских учебных заведениях.

Пока такие изменений в российском медицинском сообществе не произошли, единственное, что мы можем и должны делать – это распространять знания о важности этого направления среди врачей, показывать собственным примером, что грамотное и эффективное общение с пациентами – это возможно и необходимо. Если каждый специалист на своем месте будет задавать себе вопрос «на что я могу повлиять?», не пытаясь остаться в стороне, это, безусловно приведет к положительным переменам. Уверена, что такой подход – это ключ не только к развитию направления, о котором мы сегодня говорили, но и формированию гражданского общества в целом».