Глиальная опухоль головного мозга
1628 
Содержание:
Глиальная опухоль головного мозга — разновидность новообразования, которое начинается с глиальных клеток. Глиомы составляют около 30 процентов всех опухолей центральной нервной системы и 80 % — всех злокачественных образований головного мозга. Методы лечения зависят от типа опухоли и состояния здоровья пациента. Симптомы варьируют от легкой головной боли до серьезных неврологических расстройств.
Причины возникновения
Глиомы составляют около 30–40 % внутричерепных опухолей. 50 % всех взрослых глиом — глиобластомы. Этиологически только от 1 до 5 % могут быть классифицированы как наследственные. Происхождение спорадических глиом, однако, в значительной степени неизвестно. Считается, что только ионизирующее излучение — фактор высокого риска. Хотя глиомы редки, они имеют большое значение в медицине из-за их часто плохого течения. В результате их значительного разнообразия симптомов они могут стать актуальными для различных дисциплин. В связи с многочисленными новыми открытиями в этой группе опухолей существуют множество подходов к терапии.
Классификация
Опухоли головного мозга в основном имеют нейроэпителиальное происхождение. Они подразделяются на астроцитомы в соответствии с преобладающим типом клеток, включая глиобластому, олигодендроглиомы, эпендимомы и олигодендроглиальные/астроцитарные смешанные опухоли. Редкие смешанные опухоли имеют глиальные и нейрональные части. Глиомы классифицируются на I–IV степени в соответствии с систематикой ВОЗ. Опираясь на работу Бейли и Кушинга, она исторически развивалась на основе различных систем классификации опухолей головного мозга, принимая во внимание гистопатологические и прогностические данные о существующей системе 2007 года.
Патофизиология
Глиомы обычно растут диффузно, проникая в белое вещество, поэтому они часто не видны непосредственно на поверхности мозга. Однако извилины выглядят распростертыми и сплющенными. В периферической области сосуды часто массивно расширены, в то время как в центре опухоли, особенно при агрессивных глиомах, выделяются тромбированные кровеносные сосуды. Глиомы предпочитают расти в полушариях головного мозга; у детей они также часто встречаются в стволе или мозжечке. Опухоль обычно вызывает значительный отек в белом веществе головного мозга. Существенным для агрессивности глиом является способность к миграции клеток глиомы. Поэтому, с одной стороны, невозможно полностью удалить глиому с помощью местных мер — хирургического вмешательства. С другой стороны, это также затрудняет цитотоксическую терапию, поскольку мигрирующие клетки с меньшей вероятностью находятся в фазе деления.
Симптоматика
Опухоли головного мозга способны вызвать почти любое неврологическое расстройство. Тип расстройства зависит не от гистологии, а от локализации опухоли. Местные симптомы — парез, нарушения зрения или речи — отличаются от генерализованных внутричерепных признаков, таких как головная боль, рвота, папиллома или изменения сознания. Типичными симптомами являются судороги, очаговые или генерализованные, которые чаще встречаются при глиомах низкой степени. Быстрое увеличение клинических симптомов может свидетельствовать о злокачественном росте или расстройстве цереброспинальной жидкости. Иногда они появляются внезапно, что может быть связано с опухолевым кровотечением. Острые симптомы включают головную боль, рвоту и потерю сознания. После наступления потери сознания возможны дисфункция зрачка. В основном как медленные, так и быстро растущие опухоли могут привести к летальному исходу. Глиомы редко метастазируют, даже если они гистологически классифицируются как очень злокачественные.
Диагностика
Раннее обнаружение, профилактика или скрининг-тесты не имеют значения при глиомах. Специфические опухолевые маркеры отсутствуют. Дифференциальные диагнозы должны включать кровоизлияние в мозг, нарушения кровообращения, воспаление, абсцессы, травмы, нарушения спинномозговой жидкости и психические, эндокринные или метаболические заболевания. МР-протонная спектроскопия позволяет лучше отличать опухолевые образования от неопухолевых поражений головного мозга — инфаркта головного мозга. Относительный объем церебральной крови (rCBV) позволяет сделать выводы о злокачественной трансформации глиом низкой степени тяжести и ее результате (безрецидивная или общая выживаемость). Функциональная магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать мозговую активность из-за измененного кровотока с повышенной активностью нервных клеток. С помощью диффузионного тензорного изображения можно представить отношение положения опухоли к более крупным системам путей, например к пирамидальному тракту.
Методы лечения
Лечение глиом в настоящее время очень дифференцировано, в основном в зависимости от гистологического диагноза. Прогноз, как правило, зависит от гистологической классификации, степени опухоли, показателя эффективности по Карнофски, а также от неврологического дефицита и возраста пациента. При немедленной послеоперационной лучевой терапии общее время выживания не имело преимуществ перед ожидаемым поведением. Есть только преимущества в отношении времени до прогрессирования опухоли.
Пилоцитарная астроцитома. Она классически встречается в мозжечке детей и в основном располагается вокруг IV желудочка. Случаи после 30 лет редки. Нейрорадиологически обычно обнаруживают кистозную массу с узелковой сильно неоднородной поглощающей контраст частью. Выбранное лечение представляет собой общую резекцию. Если это невозможно, можно обсудить адъювантную лучевую терапию, хотя польза от нее до сих пор неясна. Прогноз отличный с безрецидивным периодом выживания более 20 лет. Чрезвычайно редкие случаи злокачественной трансформации документированы.
Глиомы низкой степени тяжести. Они являются височными или лобными (суб) кортикальными. Хирургических процедур следует избегать, чтобы предотвратить различные неврологические расстройства. Стандартным методом лечения прогрессирующей глиомы низкой степени тяжести является фракционная лучевая терапия после терапии низкой дозой с 45 или 50,4 Гр после любой резекционной операции. Преимущества химиотерапии как альтернативы или в сочетании с лучевой при диффузной астроцитоме II степени пока не доказаны.
Глиомы II степени. При ограниченных, симптоматических и хирургически доступных образованиях основное лечение — полная резекция опухоли. Можно с достаточной уверенностью предположить (уровень доказательности 2b), что общая резекция улучшает общую выживаемость (ОС) при глиоме низкой степени и глиобластоме.
Недавно диагностированная глиома III степени. Они включают анапластические астроцитомы, олигоастроцитомы и олигодендроглиомы. Если локализация позволяет, операцию следует проводить. В последующем послеоперационном лечении комбинация химио- и лучевой терапии не имеет преимуществ перед индивидуальной терапией с точки зрения общей выживаемости. Также фактически нет разницы между этими единственными видами лечения.
Рецидив
Данные о рецидивирующей глиоме менее значимы и обычно относятся только к небольшим исследованиям II фазы. Повторная операция обычно рекомендуется:
- если опухоль легко доступна;
- следует ожидать значительного уменьшения остаточной массы опухолей;
- в связи с локализацией образования следует предполагать послеоперационное улучшение неврологического состояния;
- общее состояние больного удовлетворительное.
Для отдельных пациентов с описанными поражениями также рассматривается новая, наиболее вероятная гиперфракционная (например, 4 × 5 Гр) лучевая терапия или стереотаксическое однократное излучение. Решение о повторной химиотерапии должно быть принято индивидуально. В принципе прогностическое улучшение можно предполагать с помощью возобновленной химиотерапии, например с использованием нитрозомочевины. В частности, еженедельное увеличение дозы темозоломида до 150 мг/м2 привело к увеличению средней выживаемости без прогрессирования заболевания до 21 недели по сравнению с 13 неделями в исторической контрольной группе.
Поддерживающая терапия
Уменьшение отеков. Типичным побочным эффектом опухолей головного мозга является вазогенный отек. Целевая медикаментозная терапия этого явления — дексаметазон, который может быстро улучшить неврологический дефицит и общее состояние здоровья пациента. Высококачественное рандомизированное контролируемое исследование не известно авторам, поэтому все рекомендации по этой терапии в конечном итоге являются эмпирическими. Однако из-за многих значительных побочных эффектов, связанных с длительной терапией, важно уменьшить дозу как можно быстрее и в максимально возможной степени. В качестве альтернативы дексаметазону целесообразно провести исследование с босвелловыми кислотами или экстрактом ладана. Это фитотерапевтическое средство, которое можно получить в международной аптеке, может позволить значительно уменьшить перитуморальный отек до 40 % или, по крайней мере, снизить дозу дексаметазона у некоторых пациентов. Антиангиогенная терапия бевацизумабом также уменьшает перифокальный отек, снижая проницаемость сосудов.
Борьба с тромбами. Пациенты со злокачественными глиомами имеют значительно повышенный риск тромбоза вен ног и тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому использование антикоагулянтных препаратов — гепаринов или гепаринов с более низкой молекулярной массой — также имеет место во многих клиниках, а также в раннем послеоперационном периоде. Однако практический опыт показал, что реальный риск возникновения внутричерепного кровоизлияния в описанной ситуации относительно невелик. Назначение антикоагулянтов фенпрокумонового типа менее рекомендуется и не должно начинаться через четыре недели после операции.
Устранение припадков. Приблизительно 50 % пациентов с глиомой испытывают эпилептические припадки во время их болезни. Преобладают фокальные и генерализованные. Более новые противосудорожные препараты, такие как «Ламотриджин», «Топирамат» или «Леветирацетам», имеют меньше взаимодействий, чем более старые, такие как «Фенитоин», «Карбамазепин» или вальпроевая кислота.
Новые методы лечения
Недавно была разработана молекулярно-генетическая терапия. Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) интегринов или тирозинкиназы имели небольшой успех в исследованиях. Положительный результат был получен при ингибировании ангиогенеза с бевацизумабом в сочетании с иринотеканом. Исследования I и II фазы показали значительное увеличение выживаемости без прогрессирования в течение 6 месяцев. Значительное изменение общей выживаемости не было продемонстрировано. Антисмысловые олигонуклеотиды против TGF-β2 вводили локально через катетер, вставленный в опухоль. В частности, при астроцитомах III степени ВОЗ, по-видимому, рассматривает терапевтический вариант. Доказательств сильного клинического успеха других вариантов пока не найдено. Внутриопухолевая инфузия экзотоксинов или онколитических вирусов значительно не оправдала ожиданий. В будущем нейроонкологии исследования вряд ли позволят разработать оптимальный терапевтический подход для всех пациентов. Скорее индивидуальная терапия приобретет наибольшее значение благодаря молекулярной классификации.