Рак мочеточника
Содержание:
Моча производится почками. Два канала, по которым она стекает в мочевой пузырь из левой и правой почек, называются мочеточниками. Их длина составляет около 30 см, диаметр — около 7 мм. Это полые трубки, состоящие из соединительной ткани.
Изнутри они покрыты слизистой оболочкой — эпителием. Такой же эпителиальной оболочкой выстлан изнутри и мочевой пузырь. При мутации и перерождении клеток внутреннего эпителия мочеточников и мочевого пузыря развивается уротелиальный рак.
Так возникает первичная злокачественная опухоль, вторичный рак — это метастаз при раке почечной лоханки. Проникновение раковых клеток из более отдаленных очагов происходит очень редко.
Рак мочеточника отличается высокой степенью злокачественности. По статистике на момент выявления он более чем в 60% случаев имеет инвазивную форму, а в 7% случаев — метастазы. Для сравнения, рак мочевого пузыря на момент выявления в среднем имеет инвазивную форму только в 15 — 25% случаев.
Виды рака
Если заболевание поражает мочеточник и/или лоханку почки, оно называется уротелиальным раком верхних мочевыделительных путей (УРВМП), если мочевой пузырь — раком мочевого пузыря.
Различают три вида рака мочеточника — это переходноклеточный, плоскоклеточный и аденокарцинома. На долю первого приходится более 90% случаев, на долю последнего — не более 1–2%.
Лечение рака мочеточника зависит, прежде всего, от степени его злокачественности, а значит, от дифференцировки клеток, которую показывает гистологическое исследование.
Они могут быть высокодифференцированными, средне-, низко- и не дифференцированными. Чем ниже дифференцировка, то есть чем больше отличаются раковые клетки от нормальных, тем выше риск рецидивов и тем более радикальное лечение требуется.
Вторичный рак мочевого пузыря — частый вид рецидива, который возникает примерно в половине случаев после операции по поводу рака мочеточников. Снизить этот показатель помогает адъювантная химиотерапия, которая выполняется после операции.
Прогноз лечения рака мочеточника и пятилетняя выживаемость напрямую зависят от стадии заболевания, наличия метастазов, прорастания опухоли в соседние органы.
На ранней стадии удается достичь излечения более чем в 90% случаев. На поздней стадии с метастазами — не более чем в 15 — 20% случаев. Поэтому уже при появлении первых тревожных симптомов, особенно крови в моче, нужно обследоваться. Это дает шанс застать болезнь на раннем этапе и вылечить ее.
Причины возникновения рака мочеточника
Существует наследственный фактор развития рака мочеточника, а именно мутации некоторых генов. Но в целом причины перерождения клеток эпителия мочевого пузыря и мочеточников неизвестны.
Заболевание с одинаковой вероятностью поражает оба мочевыводящих канала. Но рак мочеточника у мужчин развивается примерно в три раза чаще, чем рак мочеточника у женщин. С чем это связано, неизвестно.
Есть подозрение, что дело может быть в курении, которое больше распространено среди мужчин. Длительный стаж курения повышает риск развития заболевания от 3 до 7 раз, причем как рака мочевого пузыря, так и мочеточника.
Еще один фактор риска — возраст. После 70 лет вероятность развития заболевания резко возрастает.
Мочекаменная болезнь и связанное с ней воспаление мочеточников
Можно выделить несколько групп факторов риска УРВМП — застойные, воспалительные, механические, токсические, генетические. При этом эффективной профилактики заболевания не существует, если не считать отказа от курения.
Симптомы рака мочеточника
Первый симптом рака мочеточника — присутствие крови в моче,
Стенки мочеточника тонкие, а его диаметр невелик, поэтому опухоль обычно быстро прорастает в просвет канала и в окружающие ткани — подслизистую, мышечную.
В целом этот вид рака относится к агрессивным, поэтому и симптомы рака мочеточника у женщин и мужчин нарастают довольно быстро.
Прорастание опухоли в просвет канала затрудняет эвакуацию мочи в мочевой пузырь,
Гидронефроз может проявляться симптомами почечной колики, похожими на мочекаменную болезнь — острые болевые приступы с высокой температурой.
Прорастание опухоли за пределы мочеточника может проявиться шишковидным образованием, которое прощупывается в пояснице. При этом человек страдает от интенсивных поясничных болей на пораженной стороне.
В дальнейшем нарастают общие онкологические признаки, такие как резкое снижение веса, потеря аппетита, высокая утомляемость, слабость. При отсутствии лечения это быстро приводит к смерти. Попытки облегчить боль самостоятельно спазмолитическими, обезболивающими средствами только ухудшают прогноз.
Стадии рака мочеточника
При стадировании уротелиального рака верхних мочевыводящих путей принимается в расчет не размер опухоли, а исключительно степень ее прорастания и наличие метастазов.
Нулевая стадия определяется как рак in situ, то есть «на месте». Это значит, что опухоль локализована областью ее образования — слизистой оболочкой мочевыводящего канала.
Первая стадия означает прорастание опухоли в подслизистый слой.
Вторая стадия — это распространение рака на мышечный слой.
Опухоль третьей стадии прорастает уже за пределы мышечного слоя — в окружающую жировую клетчатку. На этом этапе могут возникнуть единичные метастазы в регионарных лимфоузлах.
На четвертой стадии возникают отдаленные метастазы, а опухоль прорастает в соседние органы.
Методы диагностики рака мочеточника
Диагностика рака мочеточника начинается с первичного приема
Далее он проводит местный осмотр и пальпацию, перкуссию поясницы. В обязательном порядке назначается общеклинический и цитологический анализы мочи. Наличие раковых клеток в моче однозначно указывает на онкологическое заболевание.
Делается развернутый клинический и биохимический анализы крови, анализ на онкомаркеры.
В обязательную программу диагностики входит УЗИ почки. Ультразвуковое исследование показывает наличие новообразования, а также вовлечение в процесс лимфоузлов.
К наиболее информативным обследованиям при подозрении на рак мочеточника относится мультиспиральная компьютерная томографическая урография (МСКТУ) с использованием контрастного вещества. Более простой вариант — контрастная (экскреторная) урография.
В качестве альтернативы КТ может быть использована МРТ, но достоверность ее данных считается более низкой.
Большую роль в диагностике уротелиального рака играют эндоскопические методы обследования, с помощью миниатюрной видеокамеры — уретероскопия, нефроскопия, цистоскопия. Визуально обследуя мочевыводящие пути, врач обнаруживает измененные участки и берет для исследования фрагменты ткани. Это называется биопсией.
Полученные при биопсии фрагменты ткани (биоптаты) подвергаются гистологическому исследованию под микроскопом. В сочетании с данными цитологического исследования мочи они дают полную информацию о характере новообразования, дифференцировке и виде раковых клеток. Эта информация служит достаточным основанием для постановки точного диагноза.
Ангиография почки показывает состояние и вовлечение в процесс (поражение) кровеносных сосудов при гидронефрозе, подозрении на опухоль почки.
При подозрении на отдаленные метастазы выполняется
Лечение рака мочеточника и прогноз
Лучевая терапия в целом неэффективна при раке мочеточника, но может применяться на поздних стадиях в паллиативных целях.
Химиотерапия дает значительно более высокие результаты. Перед проведением операции она помогает уменьшить размеры опухоли и сократить объемы хирургического вмешательства. В частности, выполнить органосберегающую операцию.
После хирургической операции адъювантная химиотерапия уничтожает оставшиеся раковые клетки и снижает риск рецидива заболевания.
Органосберегающая операция — это удаление раковой опухоли в пределах здоровой ткани, частичная резекция мочеточника. Этот вид лечения дает хорошие результаты на ранних стадиях, при неинвазивных опухолях.
Решение о применении той или иной операции, объема иссечения тканей, органов принимается индивидуально, исходя из нескольких факторов:
- Безусловное, полное удаление опухоли и всех раковых клеток, метастазов.
- Минимизация риска вторичного заболевания (в частности, рака мочевого пузыря) или рецидива рака мочеточника.
- Максимально полное сохранение органов, качества жизни.
После постановки диагноза решающее влияние на прогноз оказывает время операции — она должна быть проведена не позднее чем через полтора — два месяца. В противном случае прогноз резко ухудшается. Это тот самый случай, когда «промедление смерти подобно».
При радикальных операциях мочеточник удаляется полностью, вместе с почкой, частью мочевого пузыря (или мочевым пузырем целиком), жировой клетчаткой и частью регионарных лимфоузлов. Такая операция называется нефроуретерэктомией. Решение об объемах лимфодиссекции принимается, исходя из данных диагностики.
Цель удаления части мочевого пузыря — снижение риска вторичного развития рака этого органа, которое, к сожалению, нередко происходит после хирургического лечения рака мочеточника.
Хирургическая операция может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим путем, это зависит от объемов вмешательства. При возможности почка не удаляется (особенно, если второй орган отсутствует или поврежден). В этом случае удаляется только мочеточник и часть мочевого пузыря, после чего создается уретероцистоанаматоз — искусственный мочевыводящий канал.
Химиотерапия при уротелиальном раке может совмещаться с иммунотерапией, значительно реже — с лучевой терапией. Она положительно влияет на результаты лечения, и в одних случаях помогает выздоровлению, а в других — стабилизации состояния и достижению ремиссии.
Выживаемость и общий прогноз заболевания во многом зависит от дифференцировки клеток и стадии опухоли. Процент полного выздоровления при неинвазивных опухолях составляет 80 — 95%, а при инвазивных — 15 — 20%.
Профилактика рака мочеточника
Чтобы снизить риск развития рака мочеточника, следует отказаться от курения, вовремя лечить мочекаменную болезнь, артериальную гипертензию. А главное, отнестись со всей серьезностью к таким симптомам, как появление крови в моче и боль в пояснице.
Прием обезболивающих, спазмолитических препаратов в этом случае означает затяжку времени. Между тем уротелиальный рак мочевыводящих путей относится к быстро развивающимся онкологическим заболеваниям. Достаточно потерять всего два месяца, и прогноз может смениться с благоприятного на неблагоприятный, даже при всем старании и высоком мастерстве хирургов и химио- и иммунотерапевтов.